Уговорена група пружалаца здравствене заштите
Мрежа провајдера здравственог осигурања је група пружаоца здравствене заштите која је склопила уговор са носиоцем здравственог осигурања (преко ХМО, ЕПО или ППО ) како би пружила заштиту уз попуст.
Мрежа здравственог плана укључује даваоца здравствене заштите као што су лекари за примарну заштиту, лекари специјалиста, лабораторије, рендгенски објекти, кућне здравствене куће, болнице , пружалице медицинске опреме, инфузиони центри, киропрактичари, подиатристи и центри за исту дневну хирургију.
Компаније за здравствено осигурање желе да користите провајдере у својој мрежи из два главна разлога:
- Ови добављачи су испунили стандарде квалитета здравственог плана.
- Прихватили су се да прихвате договорену дисконтну стопу за своје услуге, у трговини за количину пацијента коју ће примити тако што ће бити део мреже плана.
Зашто мрежа вашег здравственог плана има везе
Плаћате ниже трошкове и коосигурање када добијете бригу од провајдера у мрежи, у поређењу са тиме када се бринете од провајдера изван мреже . У ствари, многи ХМО неће чак платити за бригу коју сте добили од провајдера изван мреже, осим у олакшавајућим околностима . Још мање рестриктивни ППО најчешће наплаћују 20 или 30 процената ко-осигурања за провајдере у мрежи и 50 или 60 посто ко-осигурања за провајдере изван мреже и имају тенденцију да имају веће одбитне и максималне максималне дузине када одете изван мреже.
Провајдер у мрежи мења ваш здравствени план директно, прикупљајући само копаи или одбитну количину од вас у тренутку пружања услуга (за коосигурање, што је проценат од укупног износа - више од фиксног курса као што је копија и одбитак - то је генерално боље је питати даваоца услуга да први пут изврши осигурање, а онда ће ваш рачун бити одређен на основу уговорене цијене коју превозник има са провајдером).
Међутим, мрежни провајдер можда неће поднијети захтјев за осигурање за вас. У ствари, многи захтевају да сами платите цео рачун, а потом поднесете захтев свом осигурању како би осигуравајућа кућа могла да вам врати новац. То је пуно новца испред тебе, а ако постоји проблем са тврдњом, ви сте тај који је изгубио новац.
Провајдеру у мрежи није дозвољено да вас балансира . Они морају прихватити уговорену стопу, укључујући вашу копију или цоинсуранце, као исплату у потпуности или ће кршити уговор са вашим здравственим друштвом.
Али пошто провајдери изван мреже немају никакав уговор са вашим друштвом за осигурање, та правила се не односе на њих. У неким државама, провајдер ван мреже може да вам наплати шта год да одаберу, без обзира шта ваша компанија за здравствено осигурање каже је разумна и уобичајена накнада за ту услугу. Будући да ће ваша осигуравајућа кућа платити само проценат од разумне и уобичајене накнаде, бићете на куку за цео остатак рачуна са ванмрежним провајдером. Дакле, провајдер у мрежи је обично најбоља опција.
Мреже провајдера се мењају под АЦА
Закон о приступачној заштити, који се суочава са могућим укидањем и заменом под администрацијом Трумп , захтева здравствене планове да покрију ван-мрежне службе за хитне случајеве са истим подјелом трошкова који би користили ако је провајдер био у мрежи.
Али не постоји услов да соба за хитне случајеве изван мреже прихвата плаћање на нивоу вашег здравственог плана као плаћање у потпуности. То значи да је болници и даље дозвољено да балансира рачун за део нужне неге коју сте добили, а то није било исплаћено путем плаћања на нивоу вашег здравственог плана (можете видети како се то могло десити, када сматрате да се здравствени планови преговарају ниже трошкови са својим болницама у мрежи, а болница изван мреже можда неће сматрати оне које су ниже наплаћене).
На појединачном тржишту (здравствено осигурање које купујете за себе, а не добијате од послодавца или из владиног програма као што су Медицаре или Медицаид ), мрежа провајдера су се смањила у посљедњих неколико година.
За то постоје различити разлози, укључујући:
- Носиоци здравственог осигурања су се усредсредили на тражење добављача који нуде најбољу вриједност
- Мање мреже пружају превозницима већу могућност преговарања у смислу цене.
- Плани широкопојасне ППО имају тенденцију да привлаче болесне пацијенте, а настали трошкови штета су већи.
- ХМО-ови са захтевима у вратару помажу осигуратиштима да задрже трошкове, за разлику од ППО-а где пацијенти могу да се одлуче да оду директно на вишегодишњег специјалисте.
Носиоци осигурања на појединачном тржишту више не могу користити здравствено осигурање да би ускратили покриће људима са претходно постојећим условима (опет, то би се могло промијенити под администрацијом Трумп), а покривеност коју морају пружити је прилично јединствена и обимна захваљујући АЦА неопходне здравствене предности . Превозници су такође ограничени у погледу процента премијум долара које могу потрошити на административне трошкове.
Све ово оставило им је мање опција за конкуренцију по цени. Једна авенија која још увек има је прелазак са скупљих широкопојасних ППО планова за сузбијање мрежних ХМО-ова. То је био тренд у многим државама током протеклих неколико година, а неке државе више немају важне носиоце који нуде планове ППО-а на индивидуалном тржишту. За здравих ученика ово уопште није проблем, јер не чине да имају обимни списак постојећих провајдера које желе наставити користити. Међутим, широкопоједне мреже ППО имају тенденцију да се обраћају болесним учесницима - упркос вишим премијама - јер омогућавају приступ широком спектру специјалиста и медицинских установа. Пошто здравствени планови више не могу дискриминирати болесне особе уписујући њихову покривеност, многи носиоци одлучили су да ограниче своје мреже умјесто тога.
У неким државама, сада су доступне вишеслојне мреже , са смањењем трошкова за пацијенте који користе услуге на преферираном нивоу.
Све то значи да је важније него икада преиспитати детаље мреже вашег здравственог плана, пожељно прије него што требате користити своју покривеност. Уверите се да ли разумете да ли ће ваш план покрити ван мреже (многи не) и ако хоће, колико ће вас то коштати. Проверите да ли знате да ли ваш план захтева од вас да добијете референцу од лекара примарне здравствене заштите пре него што видите специјалисте и за које услуге је потребно претходно одобрење . Што више знате за мрежу вашег плана, то ће бити мање стресно када ћете на крају морати да користите своје покривање за значајан медицински захтев.
Ажурирана Лоуисе Норрис.
> Извори:
> Хоуседоцс.хоусе.гов. Састављање Закона о заштити пацијената и приступачне неге . Допуњен до 1. маја 2010. године.
> Каисер Фамили Фоундатион. Објашњавање реформе здравствене заштите: здравствени губитак (МЛР). 29. фебруар 2012.