Обрачунавање баланса се дешава након што сте платили одбитну, сосигурање или копирање, а ваша осигуравајућа компанија је такође платила све што је обавезна да плати према вашем здравственом рачуну. Ако и даље постоји баланс на том рачуну и доктор или болница очекује од вас да платите тај биланс, наплатили сте биланс.
Да ли је платни биланс легалан или не?
Понекад је легалан, а понекад и није; то зависи од околности и законима о осигурању ваше државе.
Балансирање је углавном илегално :
- Када имате Медицаре и користите здравственог пружаоца који прихвата доделу Медицаре.
- Када имате Медицаид и ваш здравствени радник има уговор са Медицаидом.
- Када ваш доктор или болница има уговор са вашим здравственим планом и обрачунава вам више од тог уговора.
У сваком од ових случајева, споразум између здравственог пружаоца и Медицаре, Медицаид или ваше осигурање укључује клаузулу која забрањује билансирање. На примјер, када се болница пријављује на Медицаре да би се видјела пацијентима Медицаре, мора се сложити да прихвати стопу преговарања Медицаре, укључујући и одбитну исплату, као исплату у потпуности. Ово се зове прихватање доделе Медицаре .
Обрачун биланса је обично легалан :
- Када користите здравственог пружаоца који нема однос или уговор са вашим осигураватељем, Медицаре или Медицаид. Ово је уобичајено у ординацијама медицинске медицине , а такође је случај и ако тражите помоћ ван мреже ваше мреже здравственог осигурања. Ваш план може покрити неке трошкове изван мреже, али провајдер изван мреже није обавезан да прихвати плаћање вашег осигурања као плаћање у потпуности; они могу да вам пошаљу рачун за преостали део оптужбе, чак и ако је више од вашег плана без плаћања или одбитка.
- Када добијете услуге које нису обухваћене вашим здравственим осигурањем, чак и ако добијате те услуге од провајдера који има уговор са вашим здравственим планом. Ова ситуација је уобичајена за козметичке поступке који нису медицински потребни. У том случају, бићете одговорни за цео рачун.
Пошто здравствено осигурање регулише свака држава, државни закони могу утицати на то да ли и када је билансно фактурисање легално. Неке државе имају специфичне законе о балансирању који се разликују од основних принципа изнад. Сазнајте више о државним законима о плаћању биланса из фондације Каисер Фамили.
Како функционира билансирање рачуна
Када се бринете од лекара, болнице или другог здравственог осигурања који није део мрежне мреже вашег осигурања (или ако имате Медицаре од провајдера који не прихвата доделу Медицаре), тај здравствени радник може наплаћујеш ти шта год он жели да те наплати. С обзиром да ваша осигуравајућа кућа није договорила никакве тарифе са том добављачом, он или она није обавезан уговором са вашим здравственим планом.
Ако се ваша компанија за здравствено осигурање сложи да исплати проценат ваше неге ван мреже , здравствени план не плаћа проценат онога што је заправо фактурисано . Уместо тога, плаћа проценат онога што пише да би требало да буде фактурисана, иначе позната као разумна и уобичајена количина. Као што можете претпоставити, разумни и уобичајени износ је обично мањи од износа који се фактички фактурише. Биланс рачуна произилази из разлике између онога што тврди ваш осигураник је разумно и уобичајено, а шта љекар или болница заправо плаћају.
Ево примера хоспитализације са 20% сосигурања за хоспитализацију у мрежи и 40% саосигурања за хоспитализацију ван мреже:
| Болница у мрежи (20% саосигурање) | Болница ван мреже (40% саосигурање) са билансним рачуном | |
| Болница се наплаћује | 60.000 долара | 60.000 долара |
| Осигуравач преговара о дисконтованој стопи | 40.000 долара | Нема попуста јер је ова болница ван мреже |
| Разумљива и обична стопа осигурања | 45.000 долара | |
| Осигуравач плаћа | $ 32,000 (80% од 40,000 УСД дисконтованог курса) | 27.000 долара (60% од разумне и обичне стопе од 45.000 долара) |
| Плаћате суосигурање | $ 8,000 (20% од $ 40,000) | 18.000 долара (40% од 45.000 долара) |
| Биланс наплаћен износ | $ 0 | 15.000 долара (изворни рачун болнице минус осигурање и сосигурање) |
| Када платите у потпуности, платили сте | $ 8,000 | 33.000 долара (Ваше сосигурање плус преостали баланс.) |
Када се догодило зарачунавање биланса?
У Сједињеним Државама обрачун биланса обично се дешава када се бринете од лекара или болнице која није део мреже провајдера вашег здравственог осигурања или не прихвата доделу Медицаре.
Сурприсе Баланце Биллинг: Оут-оф-Нетворк Провидерс који раде на мрежама
Ово се може догодити неочекивано, чак и када покушате остати у мрежи. На пример, идете у болницу у мрежи, али радиолог који чита ваше рендгенске зраке није у мрежи. Предлог из болнице одражава стопу у мрежи и није подложан балансирању, али радиолог, пошто нема уговор са вашим осигуравачем, може вам наплатити све што жели и слободан је да балансира рачун. Сличне ситуације настају са:
- Анестезиологи
- Патологи (лабораторијски лекари)
- Неонатологи (доктори за новорођенчад)
- Интензивисти (доктори који се специјализују за пацијенте ИЦУ)
- Хоспиталисти (доктори који се специјализују за хоспитализоване пацијенте)
- Радиолози (доктори који тумаче рендген и скенирају)
- ЕР доктори
- Издржљиви добављачи медицинске опреме (тј. Компанија која обезбеђује штаке, прслуке, инвалидске колица итд. Које људима треба после медицинске процедуре)
- Услуге добијене од провајдера који је изабрао неко други. Ово се може десити када имате пап-размаз или биопсију у ординацији вашег лекара, или крв коју вади ваша медицинска сестра. Ако ваш лекар или медицинска сестра шаљу узорак у лабораторију изван мреже, та лабораторија може да вам балансира рачун.
Ове ситуације "изненадјења" стања у билансу су нарочито узнемирујуће за пацијенте, који често верују да ће док год бирају медицинску установу у мрежи, све њихове бриге ће бити обухваћене условима њиховог здравственог плана у мрежи. Да би се ријешила ова ситуација, неколико држава је усвојила правила о заштити потрошача која ограничавају фактурисање биланса изненађења (важно је напоменути да се државна правила генерално примјењују само на здравствене планове који су регулисани државом, а сами осигурани планови, који су већина великих послодаваца, регулисани су по савезном закону, под ЕРИСА-ом):
- Аризона је донела Сенат Билл 1441 у 2017. Она ће ступити на снагу 2019. године и омогућити пацијентима који примају рачун изненађења (од провајдера изван мреже који је извршио услуге у објекту у мрежи) од $ 1,000 или више за тражење арбитража. Арбитражни процес ће на крају решити проблем између здравственог пружаоца и осигуравајуће компаније, чиме ће пацијент бити ослобођен одговорности за билансни рачун.
- Њујорк је заштитио пацијенте од изненадне зараде од 2015. године.
- Калифорнија је усвојила АБ72 у 2016; примењује се на планове који се издају или обнављају 1. јула или након 1. јула 2017. године и спречавају пацијенте да плаћају ван мреже мрежу за негу коју примају на мрежним објектима.
- Флорида је усвојила ХБ221 у 2016. години. Законски прописи штите пацијенте од плаћања изненађења у ванредним ситуацијама иу ситуацијама када пацијент тражи помоћ у објекту у мрежи и затим се третира - без друге опције - од стране провајдера изван мреже у оквиру објекат.
- Мариланд, Иллиноис и Цоннецтицут такође имају прописе који штите потрошаче од изненађења. Бројне друге државе имају дјелимичну заштиту на мјесту.
Обрачун биланса се обично не дешава код провајдера или провајдера у мрежи који прихватају задужење Медицаре јер они, уколико су они у билансу стања, крше услове свог уговора са вашим осигураватељем или Медицаре. Они би могли изгубити уговор, суочити се са новчаним казнама, трпјети строге казне, а чак се суочавају са кривичним оптужбама у неким случајевима.
Изузетак од овога долази када користите провајдера у мрежи, али добијате услугу која није покривена вашим здравственим осигурањем. С обзиром да осигуравач не преговара о тарифама за услуге које не покрива, нисте заштићени овим попустом са уговором о осигурању. Даваоц може да наплати све што он жели или сте одговорни за цео рачун.
Ако сте у билансу наплаћени
Ако сте добили билансни рачун или размишљате о добијању услуга здравствене заштите који ће резултирати балансним рачуном, имате неке опције како поступати са ситуацијом. Сазнајте које су ваше опције и које стратегије можете користити за обраду биланса у билансу - Како управљати, шта да радите .
> Извори:
> Фонд Цоммонвеалтха. Провизија за здравствену заштиту биланса стања: Процјена потрошачких заштита широм држава
> Министарство рада САД. Закон о осигурању за пензионо осигурање запослених.