ДРГ или група која се односи на дијагностику, је како Медицаре и неке компаније за здравствено осигурање категоризирају трошкове хоспитализације и одређују колико да плаћају боравак болесника у болници. Уместо да плаћају болницу за оно што је провео за негу хоспитализованог пацијента, Медицаре плаћа болницу фиксну количину засновану на пацијентовој ДРГ-у или дијагнози.
Уколико болница третира пацијента и троши мање од плаћања ДРГ-а, она остварује профит. Ако болница троши више од плаћања ДРГ-а код лечења пацијента, она губи новац.
Позадина
Пре много година, када сте боравили у болници, болница би послала рачун Медицаре или вашој осигуравајућој компанији која је укључивала трошкове за сваку бенд помоћ, рендген, алкохолни брис, бедроп и аспирин, као и накнаду за сваки дан били сте у болници. Ово је подстакло болнице да вас држе у болници што је могуће дузе и да вам што више могу учинити док сте били у болници. На крају крајева, што сте дуже били у болници, више новца коју је болница направила у соби. Што више процедура које сте урадили док сте били хоспитализовани, више Банд-Аидс, Кс-зрака и алкохолних брисака које сте користили.
Пошто су се трошкови здравствене заштите повећали, влада је тражила начин контроле трошкова, подстичући болнице да ефикасније пружају његу.
Оно што је резултирало је ДРГ.
Почевши од осамдесетих, ДРГс су променили начин на који Медицаре плаћа болнице. Уместо да плаћате за сваки дан, ви сте у болници и сваки Банд-Аид који користите, Медицаре плаћа један износ за Вашу хоспитализацију на основу вашег ДРГ-а, који се заснива на вашој дијагнози (укључујући секундарну дијагнозу, ако је примјењиво), било који хируршки процедуре које су укључене, и ваше године и пол.
Идеја је да сваки ДРГ обухвата пацијенте који имају клинички сличне дијагнозе, а за чију његу се захтева слична количина средстава за лечење. Развијање овог система није било једноставно, као што објашњавају Центри за Медицаре и Медицаид услуге .
Систем ДРГ-а намерава да у суштини изједначи профитне маргине болнице, без обзира на то где је болница или која врста пацијената третира. Међутим, у систему још увијек постоје неефикасности, што је довело до тога да неке болнице фокусирају ресурсе на услуге које завршавају са већом профитном маржом, упркос кориштењу ДГР-а.
Закон о приступачној бриги успоставио је неке нове реформе плаћања за Медицаре, укључујући пакете и организације за одговорну негу (АЦО). Међутим, ДГР још увијек представљају основу за плаћање болнице Медицаре.
Како се израчунавају износи плаћања ДРГ-а
Медицаре почиње израчунавањем просечног трошка ресурса потребних за лечење пацијената код Медицаре у одређеном ДРГ-у. Та основна стопа се онда прилагођава на основу различитих фактора, укључујући и индекс зарада за одређену област (болница у Њујорку плаћа више плате него болница у руралним Кансасима, на пример, то се огледа у стопи плаћања коју свака болница добија за исти ДРГ).
За болнице на Аљасци и Хавајима, чак ни део који се не плаћа од основног износа плаћања ДРГ-а прилагођава се фактом трошкова живота.
Постоје и прилагођавања плаћања базе података из ДРГ-а уколико болница третира велики број неосигураних пацијената или ако је то наставна болница.
Како функционише ДРГ
Једностављена верзија иде овако: г. Кофф и г. Флемм су обојица примљени у исту болницу ради лечења пнеумоније . Господин Кофф је био третиран и пуштен за два дана. Хоспитализација г-дина Флема трајала је 10 дана.
Пошто г. Кофф и г. Флемм имају исту дијагнозу, они имају исти ДРГ. На основу тог ДРГ-а, Медицаре плаћа болницу исту суму за г-дина Коффа као и за г-дина Флема, иако је болница потрошила више новца, обезбеђујући 10 дана пажње г-дину Флемму, него пружити дводневну бригу господину Коффу.
Са ДРГ-ом, Медицаре плаћа за хоспитализацију на основу дијагнозе пацијента који је хоспитализован за лечење, а не на основу тога колико је болница учинила да лечи пацијента, колико дуго је пацијент био хоспитализован, или колико је болница провео негу за пацијента .
У случају господина Коффа, болница је можда имала мали профит. Платница заснована на ДРГ-у вероватно је била нешто већа од стварног трошка дводневног боравка господина Коффа.
У случају господина Флемма, болница је вероватно изгубила новац. Сигурно је коштало болницу да више негује госп. Флемм 10 дана од плаћања засноване на ДРГ-у.
Утицај ДРГ-а
Систем плаћања ДРГ-а подстиче болнице да постану ефикаснији у лечењу пацијената и одузима подстицај болницама да претерано лече пацијенте . Међутим, ово је мач са двоструким крајем, пошто болнице сада желе да испуне пацијенте што је пре могуће и понекад се оптужују да пацијенте пате кући, пре него што буду довољно здрави да безбедно оду кући.
Сада Медицаре има правила која кажу болницу финансијски ако се пацијент поново прими у болницу са истом дијагнозом у року од 30 дана од пражњења. Ово би требало да обесхрабри болнице од пражњења пацијената пре него што буду довољно здрави да буду испуштени.
Поред тога, у неким ДРГ-има, болница мора дијелити дио плаћања ДРГ-а помоћу установе за рехабилитацију или кућног здравственог осигурања, уколико испусти пацијента у болничку рехабилитацију или на кућну здравствену подршку.
Пошто пацијент може раније да се одведе из болнице услугама болничког рехабилитационог објекта или кућне здравствене заштите, болница то жели учинити јер је вероватније да ће остварити добит од плаћања ДРГ-а. Медјутим, Медицаре захтева од болнице да дели дио плаћања ДРГ-а помоћу установе за рехабилитацију или кућне здравствене установе како би надокнадио додатне трошкове повезане са тим услугама.
Погледајте листу ДРГ-ова
Тренутна листа ДРГ-а (од 2017. године) је доступна овде.
Сазнајте више о ДРГ-у
Како ДРГ одређује колико болница плати?
> Извори:
> Центри за услуге Медицаре и Медицаид, акутни стационарни ППС.
> Центри за услуге Медицаре и Медицаид, дизајн и развој групе за дијагностику . Октобар 2016.
> Центри за Медицаре и Медицаид услуге, Програм за смањење броја болница. Април 2016.
> Катализатор часописа Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине. Побољшање болничких подстицаја са подацима о бољим трошковима. 10. априла 2017.