Медицаре и многе компаније за здравствено осигурање плаћају болнице користећи ДРГ-ове или дијагностичке групе . То значи да се болница плаћа на основу признања дијагнозе пацијента, а не на основу тога што је заправо провео негу за хоспитализованог пацијента.
Ако болница може лијечити пацијента и трошити мање новца од плаћања ДРГ-а за ту болест, болница остварује профит.
Ако, док се лечи хоспитализованим пацијентом, болница троши више новца од плаћања ДРГ-а, болница ће изгубити новац на болничку болницу. Ово је намењено за контролу трошкова здравствене заштите подстицањем ефикасне бриге о хоспитализованим пацијентима.
Зашто бисте требали бринути Како је ДРГ одређен
Ако сте пацијент, разумевање основа оних фактора који утичу на ваш задатак ДРГ-а може вам помоћи да боље разумете вашу болничку рачуну, шта ваша компанија за здравствено осигурање или Медицаре плаћају или зашто вам је додељен одређени ДРГ.
Ако сте лекар радије него пацијент, разумевање процеса додјеле ДРГ-а може вам помоћи да разумијете како ваша документација у медицинском запису утиче на ДРГ и шта ће Медицаре надокнадити за хоспитализацију одређеног пацијента. Такође ће вам помоћи да разумете зашто кодери и особље за усклађивање постављају питања која постављају.
Кораци за одређивање ДРГ-а
Ово је поједностављено спуштање основних корака које болнички кодер користи да одреди ДРГ хоспитализованог пацијента. Ово није баш како кодер то ради; у стварном свету, кодери имају много помоћи од софтвера.
- Одредите главну дијагнозу пријема пацијента.
- Утврдите да ли је постојао хируршки захват.
- Утврдите да ли је било неких значајних коморбидних стања или компликација. Коморбидно стање је додатни медицински проблем који се дешава истовремено са главним медицинским проблемом. Можда је то повезани проблем, или потпуно неповезан.
Пример
Рецимо да је старија госпођа Гомез долазила у болницу са сломљеним вратом фемура, који се често познавао као сломљен колут . Она захтева операцију и подвргава потпуну замену кукица . Док се опоравља од операције кичме, њен хронични проблем срца рађа се и развија акутну систолну конгестивну срчану инсуфицијенцију . На крају, њени лекари су под контролом срчане неспособности гђе Гомез, добро лечи, а отпуштена је у болничку рехабилитацију за интензивну физикалну терапију пре него што се врати кући.
Главна дијагноза гђе Гомез би била прелом врату фемур. Њена хируршка процедура је повезана са њеном главном дијагнозом и представља потпуну замјену кукица. Осим тога, она има значајно коморбидно стање: акутна систолна конгестивна срчана инсуфицијенција.
Када кодер укључи све ове информације у софтвер, софтвер ће испустити ДРГ од 469, под називом "Велика заједничка замена или поновњење доњег екстремитета са МЦЦ-ом."
Више о Кораку 1: Главна дијагноза
Најважнији део додељивања ДРГ-а добија тачну главну дијагнозу. Ово изгледа једноставно али може бити тешко, посебно када пацијент има истовремено неколико различитих медицинских проблема. Према ЦМС-у , "главна дијагноза је стање успостављено након што студија буде главно одговорна за пријем."
Главна дијагноза мора бити проблем који је био присутан када сте били примљени у болницу; то не може бити нешто што се развило након вашег пријема. То може бити незгодно, јер понекад ваш лекар не зна шта је уствари у праву када сте примљени у болницу.
На пример, можда сте примљени у болницу са боловима у абдомену, али доктор не зна шта узрокује бол. Потребно јој је мало времена да утврди да имате рак дебелог црева и да је рак дебелог црева узрок боли. Пошто је рак дебелог црева био присутан при пријему, иако лекар није знао шта је узроковао бол када су вас примили, рак дебелог црева може се одредити као главна дијагноза.
Више о кораку 2: Хируршка процедура
Иако се ово чини пресушеним и сувим, као и већина ствари о здравственом осигурању и Медицаре, то није. Постоји неколико правила која одређују да ли и како хируршки поступак утиче на ДРГ.
Прво, Медицаре дефинише шта се сматра хируршким захватом у сврху додељивања ДРГ-а, а шта се не рачуна као хируршки поступак. Неке ствари које изгледају као хируршке процедуре за пацијента који имају процедуру, заправо не рачунају као хируршка процедура приликом додјеле вашег ДРГ-а.
Друго, важно је знати да ли је хируршки поступак у питању у истој главној дијагностичкој категорији као главна дијагноза. Свака главна дијагноза је дио главне дијагностичке категорије, грубо засноване на системима тела. Ако Медицаре сматра да је ваш хируршки поступак у истој главној дијагностичкој категорији као вашој главној дијагнози, ваш ДРГ ће бити другачији него што Медицаре сматра да ваш оперативни поступак није повезан са вашом главном дијагнозом. У горе наведеном примеру са госпођом Гомезом, Медицаре сматра да операција замене кука и ломљени кук се налазе у истој главној дијагностичкој категорији.
Више о Кораку 3: Коморбидни услови и компликације
Будући да користи више ресурса и вероватно више трошкова да пружи пацијенту као што је госпођа Гомез која има и сломљен хип и акутну конгестивну срчану инсуфицијенцију него што се брине о пацијенту са сломљеним куковима и другим проблемима, многи ДРГ-ови узимају ово у обзир. Медицаре чак и разликује између главних коморбидних стања, као што су акутна конгестивна срчана инсуфицијенција или сепса, а не тако велики коморбидни услови као што је акутна расипана хронична ЦОПД јер су главни коморбидни услови потребни више ресурса за лечење него што су неусловни коморбидни услови . У оваквим случајевима могу постојати три различита ДРГ-а, позната као тројка ДРГ-а:
- Ниже плаћени ДРГ за главну дијагнозу без икаквих коморбидних стања или компликација.
- Средње плаћени ДРГ за главну дијагнозу са неусловним коморбидним условима. Ово је познато као ДРГ са ЦЦ или ц оморбидом.
- Вишеструко плаћени ДРГ за главну дијагнозу са великим коморбидним условима, познатим као ДРГ са МЦЦ или м ајор ц оморбид ц ондитион.
Ако сте лекар који добија питања од кодера или одељења за усклађеност, многа од ових питања ће бити усмерена на одређивање да ли се пацијент лечи за КЗ или МЦК током боравка у болници, осим што се лечи за главног дијагноза.
Ако сте пацијент који гледа ваш рачун или објашњење користи и ваше здравствено осигурање плати за хоспитализацију на основу система за плаћање ДРГ-а, видећете ово што се огледа у наслову ДРГ-а које сте доделили. ДРГ наслов који укључује "са МЦЦ-ом" или "са ЦЦ" значи, поред лечења главне дијагнозе за коју сте примљени, болница је искористила и своја средства за лијечење коморбидног стања у току хоспитализације.