Можда има времена када је неопходан мрежни провајдер
Провајдер ван мреже је онај који није склопио уговор са вашом осигуравајућом компанијом за надокнаду по преговарачкој стопи. Неки здравствени планови, попут ХМО-а , не надокнађују понуђаче ван мреже, што значи да ћете као пацијент бити одговорни за пун износ који зарачунава ваш доктор. Други здравствени планови нуде покривеност за изван мрежних провајдера, али одговорност за пацијента била би већа него што је то случај уколико сте видели провајдера у мрежи.
Разлози за избор здравствене неге ван мреже
Иако вам у почетку може коштати више новца, можда ће бити неких времена када вам буде потребно, или чак препоручљиво, да користите мрежног провајдера.
Понекад немате избора, или има смисла само да изаберете не-мрежног здравственог осигурања. Испод је листа сценарија у којима ћете моћи да се жалите за покривање у мрежи, или се може аутоматски доделити:
Хитне ситуације: У хитној ситуацији, морате тражити најближу доступну помоћ. Закон о приступачној заштити захтева од осигураника да покрију хитну његу као да је у мрежи, без обзира да ли је хитна помоћ добијена на мрежи у мрежи или изван мреже. Међутим, соба за помоћ ван мреже и лекари могу и даље да вам шаљу билансни рачун , а АЦА не ограничава плаћање баланса (иако су га неке државе ограничиле ). Ако то није заиста случај, ваша посета неће бити обрађена као третман у мрежи; требало би да идеш на покривеног провајдера.
Специјализована нега: Ако имате ријетку болест за коју ниједан стручњак није укључен у ваш план, заштита ван мреже може бити пресудна.
Промена провајдера би угрозила ваше здравље: Ако сте у услузи за озбиљне проблеме или проблеме са крајем живота, а ваш провајдер напусти мрежу, можда је у вашем најбољем интересу да наставите тако брзо излазак из мреже.
Можете се жалити за наставак покривања мреже, ако је то само за одређено вријеме или одређени број посета.
Нега ван града: Ако вам је потребна медицинска помоћ док сте ван куће, можда ћете морати да изађете из мреже, али неки осигуравачи ће обрадити вашу посету не-учесничком провајдеру као да је у мрежи. Међутим, провајдери мреже могу бити доступни. Ако то није хитан случај, најбоље је прво контактирати вашег осигурања како бисте сазнали.
Проблеми близине: АЦА захтева од осигуравача да одржавају мреже провајдера који су адекватни на основу дистанце и времена које чланови морају путовати да би дошли до здравственог пружаоца, али смјернице у погледу онога што је адекватно варира од државе до државе. Ако живите у руралном подручју и нема реалног приступа провајдерима у вашој области, ваше настављено здравље може зависити од коришћења лекара који не учествује. У овим случајевима, можда ћете моћи позвати да добијете покриће за провајдера изван мреже у својој области.
Природне катастрофе: Поплаве, распрострањени пожари, урагани и торнади могу уништити медицинске објекте и приморати људе да се евакуишу у друга подручја у којима морају тражити здравствену заштиту. Понекад, ови пацијенти могу бити квалификовани за стопе у мрежи као део изјаве о ванредним ситуацијама од стране државе или савезне владе.
Добављач изван мреже може и даље послати рачун
Важно је напоменути да чак и ако ваша осигуравајућа компанија третира вашу ван-мрежну заштиту као да је у мрежи, савезни закон не захтева од провајдера изван мреже да прихвати плаћање ваше осигурање у виду плаћања у потпуности.
Рецимо, рецимо, ваша осигуравајућа компанија има " разумну и уобичајену " стопу од 500 долара за одређену процедуру, а ви сте већ задовољили одбитак у мрежи. Онда завршите у ситуацији када провајдер изван мреже извршава процедуру, али то је један од горе описаних сценарија и ваш осигуравач се слаже да плати 500 долара.
Али ако провајдер изван мреже покреће $ 800, они и даље могу послати рачун за остале $ 300.
Ово се зове балансно плаћање , а генерално је законито ако провајдер није у мрежи вашег здравственог плана.
Неке државе су се бавиле овим проблемом у неким сценаријима, укључујући и Флорида (не-провајдера који раде у болницама у мрежи) и Нев Иорк (хитне ситуације). Али у великој мјери, обрачун биланса је и даље проблем када пацијенти добијају негу изван своје мреже осигуравача.
> Извори:
> Центри за услуге Медицаре и Медицаид, Центар за информисање потрошача и надзор осигурања. Често постављана питања о имплементацији приступачне заштите, поставите 1. Услуге ван ван мреже.
> Фонд Цоммонвеалтха. Билансирање рачуна од стране провајдера: Процјена потрошачких заштита широм држава . 2017.
> Урбан Институте. Фондација Роберт Воод Џонсон. Обезбеђивање усклађености са стандардима мрежне адекватности: лекције из четири државе . Март 2017.