Разумевање управљане његе је кључни део избора здравственог плана
Да бисте изабрали најбоље здравствено осигурање за вас и вашу породицу, морате разумјети разлику између здравственог плана ХМО, ППО, ЕПО и ПОС. То су акроними за различите врсте планова управљане његе који су доступни у већини подручја.
Преглед
- ХМО = Организација за одржавање здравља: ХМО имају тенденцију да имају ниже месечне премије и смањују трошкове у односу на планове са мање мрежних ограничења, али они захтевају препоруке за пружање примарне здравствене заштите (ПЦП) и неће плаћати за негу ван мреже, осим у хитним случајевима .
- ППО = Преферирана организација провајдера: ППО имају то име јер имају мрежу провајдера коју више воле да користите, али ће и даље платити за негу ван мреже. С обзиром на то да су мање рестриктивни од већине других типова плана, они имају тенденцију да имају веће месечне премије и захтевају већу поделу трошкова. Иако су планови ППО-а били уобичајена опција у прошлости, постали су мање популарни у посљедњих неколико година, јер здравствени планови смањују величину својих мрежа провајдера и све више прелазе на ЕПО и ХМО у покушају контроле трошкова. ППО су и даље уобичајени међу здравственим плановима спонзорисаним од стране послодаваца, али су у неким државама потпуно нестали на појединачном тржишту осигурања (индивидуално осигурање је врста коју купујете сами - укључујући и размјену у вашој држави - за разлику од добијања од послодавца )
- ЕПО = Организација ексклузивних провајдера: ЕПО имају то име јер имају мрежу провајдера који користе искључиво . Морате се држати провајдера на тој листи или ЕПО неће платити. Међутим, ЕПО генерално неће вас навести да добијете референцу од лекара примарне здравствене заштите да бисте посетили специјалисте. Замислите ЕПО као сличан ППО-у, али без покривености за негу ван мреже.
- ПОС = тачка сервиса: ПОС планови подсећају на ХМО, али су мање рестриктивни у томе што вам је дозвољено, под одређеним околностима, да се бринете о мрежи као што бисте то урадили са ППО-ом. Као и ХМО, многи ПОС планови захтевају од вас да имате референт ПЦП-а за све бригу о томе да ли је у или ван мреже.
За референцу, неуправљани планови за збрињавање називају се планови обештећења.
То су здравствени планови који немају мрежу провајдера и једноставно надокнадити дио својих трошкова за било коју покривену медицинску услугу. Планови обештећења су у посљедњих неколико деценија били од користи и веома су ретки данас. Планови зубарског осигурања су и даље уобичајени, али практично сви комерцијални главни медицински планови користе управљану његу
[Медицински фиксни планови штете сматрају се изузетом користима у складу са Законом о приступачној заштити и нису предмет његових прописа; покриће у складу са фиксним планом штете не сматра се минималним есенцијалним покривањем, што значи да људи који имају ове планове се не сматрају осигураним и подлежу појединачној казни од стране АЦА-е .].
Имајте на уму да друга често коришћена скраћеница, ХСА , не односи се на врсту управљане његе. ХСА представља здравствени штедни рачун, а планови квалификовани за ХСА могу бити ХМО, ППО, ЕПО или ПОС планови. Планови квалификовани за ХСА морају испуњавати специфичне захтјеве за планирање планова које прописује ИРС, али они нису ограничени у погледу врсте управљане његе коју користе.
Како бисмо изабрали најбољи тип здравственог плана за вашу ситуацију, морате схватити шест важних начина на који се здравствени планови могу разликовати и како ће свако од ових утицати на вас.
Затим морате научити како сваки ХМО, ППО, ЕПОс и ПОС планови функционишу, у смислу тих шест поређења.
Тачке диференцијације
Шест основних начина различитих ХМО, ППО, ЕПО и ПОС планова су:
- Без обзира да ли имате обавезу да имате лекара за примарну заштиту (ПЦП)
- Да ли вам је потребно да имате упутства да бисте посетили специјалисте или добили друге услуге
- Без обзира да ли морате имати здравствене услуге или не
- Да ли ће здравствени план платити за негу коју добијеш изван мреже својих провајдера
- Колико сте учешће у трошковима одговорни за плаћање када користите своје здравствено осигурање?
- Без обзира да ли морате поднети захтев за осигурање и радити папирологију
Како планирати упоређивање
Регулатори здравственог осигурања варирају од државе до државе, а понекад се план неће ригидно држати типичног дизајна плана. Користите ову табелу као општи водич, али прочитајте фино штампање у Прегледу погодности и покривености за сваки план који размишљате пре уписа. На тај начин ће сигурно знати шта ће сваки план очекивати од вас и шта можете очекивати од њега.
| Захтева ПЦП | Захтева препоруке | Захтева претходно одобрење | Плаћа се за негу ван мреже | Дељење трошкова | Да ли треба да поднесете документацију о потрази? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ХМО | да | да | Обично није потребно. Ако је потребно, ПЦП то уради. | Не | Типично мањи | Не |
| ПОС | да | да | Обично није. По потреби, ПЦП вероватно то чини. Брига ван мреже може имати различита правила. | Да, али захтева упућивање ПЦП-а. | Типично је нижа у мрежи, већа за ван мреже. | Само за потраживања ван мреже. |
| ЕПО | Не | Не | да | Не | Типично мањи | Не |
| ППО | Не | Не | да | да | Типично је већи, посебно за негу ван мреже. | Само за потраживања ван мреже. |
Потребан лекар
Неке врсте здравственог осигурања захтевају од вас да имате лекара примарне здравствене заштите. У овим здравственим плановима, улога ПЦП-а је толико важна да ће вам план доделити ПЦП ако не брзо изаберете једну са листе плана. ХМО и ПОС планови захтевају ПЦП.
У овим плановима, ПЦП је ваш главни доктор који такође координира све ваше друге здравствене услуге. На пример, ваш ПЦП координира услуге које су вам потребне као физичка терапија или кућни кисеоник. Он или она такође координирају бригу коју добијате од специјалиста.
Будући да ваш ПЦП одлучује да ли желите или не морате да посетите специјалисте или да имате одређени тип здравствене службе или теста, у овим плановима ваш ПЦП делује као гатекеепер који контролише ваш приступ специјалним здравственим услугама.
У плановима без потребе за ПЦП-ом, приступање специјалним услугама може бити мање проблема, али ви имате више одговорности за координацију ваше бриге. ЕПО и ППО планови не захтевају ПЦП.
Захтев за упућивање
Опћенито, здравствени планови који захтијевају да имате ПЦП такође захтијевају од вас да упућујете референцу из вашег ПЦП-а пре него што видите специјалисте или добијете неку другу врсту не-хитне здравствене службе. Захтев за препоруком је начин здравственог осигурања да задржавају трошкове у провјери тако што ћете осигурати да заиста требате видјети тог специјалисте или добити скупу услугу или тест.
Недостаци овог захтева укључују кашњење у виду специјалисте и могућност неслагања са вашим ПЦП-ом о томе да ли треба да посетите специјалисте или не. Поред тога, пацијент може имати додатне трошкове услед куповине потребног за посету ПЦП-у, као и специјалистичке посете.
Користи од захтева укључују гаранцију да идете на тачан тип специјалистичке и стручне координације ваше бриге. Ако имате пуно стручњака, ваш ПЦП је свјестан шта сваки специјалиста ради за вас и осигурава да третмани специфични за специфичност нису у супротности једни с другима.
Иако је типично за ХМО и ПОС планове да имају захтјеве за упућивање, неки планови за одржану негу који су традиционално захтијевали упућивање ПЦП-а прешли су на модел "отвореног приступа" који омогућава члановима да виде стручњаке унутар мреже плана без упућивања. Дакле, иако постоје општи подаци о плановима за одржавање његе, не постоји замена за читање ситног штампе на сопствени план или планове које размишљате.
Пре-ауторизација
Захтев за претходно одобрење или претходно одобрење значи да компанија за здравствено осигурање захтева од вас да добијете дозволу за одређене врсте здравствених услуга пре него што вам буде допуштено да стекнете ту бригу. Ако га не добијете унапред овлашћени, здравствени план може одбити да плати услугу.
Здравствени планови чувају трошкове проверавајући да ли стварно требају услуге које добијате. У плановима који захтевају да имате ПЦП, тај лекар је првенствено одговоран за сигурност да вам стварно требају услуге које добијате. Планови који не захтевају ПЦП (као што су ЕПО и ППО планови) користе претходно одобрење као механизам за постизање истог циља: здравствени план плаћа само здравствену заштиту која је медицински неопходна.
Планови се разликују у вези са врстама услуга које морају бити унапред овлашћене, али готово свеобухватно захтијевају да визе и хитне болнице без хитне помоћи буду претходно одобрене. Многи такође захтевају претходно одобрење за ствари попут МРИ или ЦТ скенирања, скупих лекова на рецепту и медицинске опреме као што су кућни кисеоник и болнички кревети.
Поновно ауторизовање се понекад дешава брзо и добићете одобрење пре него што напустите лекарску канцеларију. Често је потребно неколико дана. У неким случајевима може трајати недеље.
Оут-оф-Нетворк Царе
ХМОс, ППОс, ЕПОс и ПОС планови имају мрежу провајдера. Ова мрежа укључује љекове, болнице, лабораторије и друге пружаоце услуга који имају уговор са здравственим планом или, у неким случајевима, користе здравствени план. Планови се разликују од тога да ли ћете имати услуге здравствене заштите од провајдера који нису у њиховој мрежи.
Ако видите доктора изван мреже или добијете преглед крви у лабораторији изван мреже, неки здравствени планови неће плаћати. Заглавићете се за плаћање целокупног рачуна за негу коју сте добили ван мреже. Изузетак од овога је хитна нега. Планови за одржане његе ће покривати хитну негу примљену у ванбродној соби уколико се здравствени план сложи да је нега заиста неопходна и представља хитан случај (обратите пажњу на то да провајдер изван мреже може и даље рачунати за разлику између онога што они наплаћују и онога што осигуравач плаћа).
У другим плановима, осигуравач ће платити за негу ван мреже. Међутим, мораћете платити већи проценат трошкова него што бисте платили ако сте добили исту бригу у мрежи.
Без обзира на дизајн плана, провајдери ван мреже нису везани ниједним уговором са вашим здравственим друштвом. Чак и ако ваше осигурање ПОС или ППО плаћа део трошкова, здравствени пружаоцу вам може понудити разлику између редовних трошкова и плаћања вашег осигурања. Ако то раде, ви сте одговорни за плаћање. Ово се зове балансно наплаћивање и законски је у већини држава за негу ван мреже, чак иу хитним ситуацијама.
Дељење трошкова
Подела трошкова подразумева плаћање дела сопствених трошкова за здравствену заштиту - поделите трошкове ваше здравствене заштите са компанијом за здравствено осигурање. Одбитни трошкови , копирање и сосигурање су све врсте дељења трошкова.
Планови здравствене заштите разликују се у томе какав је тип и колико подразумијевају подјелу трошкова. Опћенито, рестриктивнији здравствени планови награђују вас са мањим захтјевима за поделу трошкова, док су у бољим здравственим плановима потребни већи дио рачуна путем већих одбитака, коосигурања или копирања.
Али ово се мења с временом. У осамдесетим и деведесетим, било је уобичајено видети ХМОс без одбитка уопће. Данас су планови ХМО са 1,000,000 + одбитних средстава чести (на појединачном тржишту, ХМО су постали доминантни планови у многим областима, а често су понуђени са одбитним средствима од $ 5,000 или више).
У плановима који плаћају део својих трошкова, када видите провајдере изван мреже, ваши џепни трошкови ће бити обично доста виши (обично дупли) него што би били ако бисте видели доктора у мрежи. Тако, на примјер, ако ваш план има одбитак од 1000 долара, можда ће бити одбит 2.000 долара за негу ван мреже.
Горња граница онога што ћете морати платити у трошковима из џепа (укључујући и цоинсуранце) вјероватно ће бити знатно већи када изађете изван мреже вашег плана. Такође је важно схватити да су неки ППО и ПОС планови прешли на неограничени лимит на трошкове изван џепа када чланови траже ван-мрежну негу. То може бити веома скупо за потрошаче који нису свјесни да је ограничење плана за трошкове изван џепова (како то захтијева АЦА) примјењује само унутар мреже провајдера плана.
Захтев за подношење захтева
Ако се бринете ван мреже, обично сте одговорни за подношење документације о потрази са вашом осигуравајућом кућом. Ако останете у мрежи, ваш лекар, болница, лабораторија или други провајдер ће поднети све неопходне захтеве.
У плановима који не покривају заштиту ван мреже, обично нема разлога за подношење захтева, осим ако сте добили хитну негу ван мреже јер вам осигуравач неће надокнадити трошкове.
Ипак, важно је пратити оно што сте платили, с обзиром да ћете моћи да одбијете своје здравствене трошкове на вашу пореску пријаву (ако су више од 7,5 процената вашег прихода, то ће порасти на 10 посто прага од 2019. године ). Или, ако имате ХСА , можете се надокнадити себи (у вријеме или у служби, или било када у будућности) са вашим ХСА пре опорезивања, под претпоставком да не одбијете своје здравствене трошкове на вашу пореску пријаву (можете Не обоје, то би било двоструко брисање).
Како се доктор плати
Разумевање начина на који ваш доктор плаћа може вас упозорити на ситуације у којима се више услуга препоручује него што је потребно, или ситуације у којима ћете можда морати да потражите више пажње него што се нуди.
У ХМО, лекар је генерално или запослен у ХМО или је плаћен методом под називом капитација . Капитација значи да лекар сваком месецу даје одређени износ новца за сваког од чланова ХМО-а које је дужан да се брине. Љекар добија исти износ новца за сваког члана, без обзира да ли тај члан захтијева услуге тог мјесеца или не.
Иако капитулирани платни системи обесхрабрују наредбе за тестирање и третмане који нису неопходни, проблем са капитацијом је то што и нема пуно подстицаја за наручивање потребних . У ствари, најпрофитабилнија пракса имала би пуно пацијената, али не пружала услуге ни за једног од њих.
На крају, подстицаји за пружање неопходне бриге у ХМО-у су искрена жеља да се обезбеди добра пацијенткиња, смањење дугорочних трошкова задржавајући чланове ХМО здравим, јавним квалитетом и задовољством клијената и претњу од злоупотреба.
У ЕПО и ППО, доктори обично плаћају сваки пут када пружају услугу. Што више пацијената виде дан, то више новца. Штавише, што више лекара ради током сваке посете, или сложенијим медицинским одлукама које захтева посета, то више плаћа лекар за ту посету. Ова врста аранжмана за плаћање је позната као накнада за рад.
Недостатак аранжмана за плаћање накнаде за услуге је да пружа финансијски подстицај лекару да пружа више бриге него што је потребно. Што више посећених посета захтева, више новца доноси лек. Такође, пошто је доктор плаћен више за комплексне посете, није чудо што пацијенти имају пуно крвних тестова, рендгенских снимака и дугачку листу хроничних проблема.
Због тога што људи могу добити више бриге него што је потребно, аранжмани за плаћање накнаде за услуге доводе до повећања трошкова здравствене заштите и виших премија здравственог осигурања .
Медицаре и Медицаид
Процењено је да је 36,7% становништва САД уписано у Медицаид или Медицаре. Ово су здравствени планови владе. Традиционално, влада (федерална за Медицаре, федерална и држава за Медицаид) једноставно је платила пружаоце здравствених услуга директно када су били уписани.
Али последњих деценија дошло је до преласка на управљану негу у Медицаид и Медицаре. Од 2014. године, више од три четвртине уписаних у Медицаид су били у плановима здравствене заштите компаније Медицаид (државни уговори са једним или више здравствених планова, тако да би уписници могли добити Блуе Блуе Блуе Схиелд ИД картицу, за разлику од личне карте из државе Медицаид програм). 2017. године, једна трећина уписаних у Медицаре били су у плановима за одржавање његе (Медицаре Адвантаге).
Које је најбоље?
Зависи од тога колико вам је удобно са ограничењима и колико сте спремни да платите. Што више здравствени план ограничава вашу слободу избора, на примјер, не плаћајући за негу ван мреже или захтијевајући од вас да упутите лекара прије него што видите специјалисте, то ће мање коштати у премијама и у дијељењу трошкова. Што више планира слободу избора, то ће вам више вероватно платити за ту слободу.
Ваш посао је да пронађете баланс који вам највише одговара. Ако желите да задржите своје трошкове и да вам не смета ограничења да останете у мрежи и да добијете дозволу од вашег ПЦП-а да бисте посетили специјалисте, можда је можда и ХМО за вас. Ако желите задржати трошкове на ниском нивоу, али то вас упућује на добијање реферала за специјалисте, размислите о ЕПО-у.
Ако вам не смета плаћати више, како у месечним премијама тако и на дијељењу трошкова, ППО ће вам дати флексибилност да изађете из мреже и да видите специјалисте без упућивања. Али, ППО долазе са додатним радом да добију претходно одобрење од осигуравача за скупе услуге, а најчешће су најскупља опција.
Ако купујете сопствену покривеност (за разлику од добијања од свог послодавца), можда нећете имати било какве опције ППО-а, јер су индивидуални тржишни планови све више прешли на ХМО модел. А ако добијете покриће од свог послодавца, опсег ваших опција планова ће углавном зависити од величине вашег послодавца. Већи послодавци имају тенденцију да понуде више опција плана, док мали послодавац може имати само један план који је запосленима на располагању да прихвате или одбију.
Реч од
Практично сви савремени планови здравственог осигурања управљају плановима за негу, али постоје значајне варијације у погледу величине мреже провајдера и захтјева које планови имају за кориштење чланова.
Доња линија: нема савршеног типа здравственог плана. Сваки од њих је само другачија тачка баланса између користи и рестрикција и између трошења пуно у односу на трошење мање. Разумевање разлике између ППО, ЕПО, ХМО и ПОС је први корак ка одлучивању како одабрати план здравственог осигурања који ће најбоље функционирати за вас и вашу породицу.
> Извори:
> Цонгресс.гов. ХР1 - Закон којим се предвиђа усклађивање у складу са насловима ИИ и В истовременог рјешења о буџету за фискалну 2018. годину . Енацтед 12/22/2017.
> Габа, Цхарлес. АЦА пријаве, покривање здравствене заштите за целокупно становништво САД-а на једном графикону. Март 2016.
> ХеалтхЦаре.гов, план здравственог осигурања и врсте мрежа: ХМОс, ППОс и више.
> Каисер Фамили Фоундатион, Медицаре Адвантаге Спотлигхт 2017: ажурирање тржишта уписа. Јун 2017.
> Каисер Фамили Фоундатион, укупна здравствена заштита за упис на здравствену заштиту, 2014.