Оут-оф-Поцкет Мак: како функционише и како АЦА га регулише
Максимални максимум за здравствено осигурање је највећа количина новца коју ћете морати плаћати према трошковима ваше здравствене заштите сваке године, под претпоставком да добијате бригу која је покривена вашим планом осигурања и користите болничке мреже и докторе у мрежи.
Након што сте довољно плаћали одбитне , ко- плаћате и суосновање да бисте досегли максимални максимум, ваша компанија за здравствено осигурање плаћа све остало од ваше мреже, здравствено неопходну здравствену заштиту до краја те године.
Али, то увек не функционише на тај начин. Иако је максимални максимум дизајниран да ограничи ваш финансијски ризик када имате високе трошкове здравствене заштите , он открива вашем здравственом осигурању више финансијског ризика. Дакле, компаније за здравствено осигурање развиле су креативне технике за ублажавање тог ризика. Ове технике узрокују конфузију у вези са оним што се рачуна према максималном максимуму, шта здравствени осигуратељ плаћа након што сте је постигли, и колико је стварно ваша лимитација.
Како најчешће ради Оут-Оф-Поцкет
Погледајмо пример: имате одбитку од 1000 долара, коосигурање од 20 посто, а лимит од 5 000 долара годишње.
Сломиш зглоб. Те ноћи сте одведени на операцију. Ваш оперативни сајт постаје заражен. Ви сте хоспитализовани две недеље, имате две операције и добијате ИВ антибиотике код куће путем кућне здравствене заштите још три недеље.
Ево како би се ваши рачуни уштедели без максималног износа у односу на максимум од 5.000 долара:
- Ваш рачун за хитне случајеве је 4.000 долара.
Без границе из џепа, платите 1000 $ одбитне и 600 $ у суосигурању.
Са лимитираном каматном стопом, платите исту од 1000 долара и 600 долара у коосигурању.
- Ваш болнички рачун је 40.000 долара.
Без границе из џепа, ви плаћате 8.000 сосигурања (20%).
Са лимитираном количином, платите само 3,400 долара. Дошли сте до максимума и престали да плаћате (укупан износ од 5000 долара је ваш одбитак од 1000 долара, коосигурање од 600 долара за посету ЕР-а, и коосигурање од 3,400 долара за рачун болнице). - Ваш кућни рачун за здравствену негу износи 3.000 долара.
Без границе из џепа, платите 600 УСД саосигурања.
Са лимитираном количином, не плаћате ништа. Ваш здравствени осигуратељ плаћа целокупну цијену ваше кућне здравствене заштите јер сте већ достигли највећи максимум. - Укупни трошкови вашег сломљеног зглоба су 47.000 долара.
Без границе из џепа, плаћате 10.200 долара; ваш осигуравач плаћа 36.800 долара.
Са лимитираном количином, платите $ 5,000; ваш осигуравач плаћа 42.000 долара. - Потребно вам је више здравствених услуга касније током године.
Без границе из џепа, платили бисте 20% саосигурања.
Са лимитом из џепа, не плаћате ништа.
Изванредна правила су знатно променљива пре 2014
Ваша лимитирана вредност од 5.000 долара штедела вам је пуно новца, али то је коштало ваше здравствено осигурање колико год сте спасили. Пре него што је Закон о приступачној бриги почео да регулише граничне вредности, неки здравствени осигуравачи су користили различите стратегије како би задржали своје трошкове (и премије) што је могуће мањи.
Ови прилагођавања су вам пребацивали више трошкова ваше здравствене заштите: ви плаћате више и они плаћају мање. Осигуравачи су користили три основне технике, од којих се више не дозвољава захваљујући АЦА:
- Прва техника вам је отежала да стигнете до границе тако што не урачунате све своје трошкове према максималном износу од џепа. Осигуравач је можда одлучио да не додели један или више њих у границу:
- Одбитна
- Копљеви
- Сигурност за дроге
- Цоинсуранце за тестове
- Цоинсуранце за негу ван мреже
- У другој технику, осигуравач није платио 100 посто ваших трошкова здравствене заштите након што сте достигли границу из џепа.
На пример, здравствени план можда је захтевао да наставите да плаћате копију сваки пут кад видите доктора, иако сте већ досегли максимални износ од пепела. У овом случају, достизање максимума би вас заштитило од плаћања саосигурања до краја године, али не од плаћања копија.
Сазнајте разлику између копаи и сосигурања .
Неки здравствени планови искључили су саопштавање за дрогу на рецепт из максималног износа. У том случају, морали бисте наставити да плаћате свој део трошкова за издавање налога чак и након што сте достигли границу без ограничења. Ако сте имали коосигурање од 30 одсто за лекове, а ви сте били на цењеном биолошком леку који кошта 30.000 долара годишње, платили бисте 9.000 долара за тај лек, иако сте имали максимум од 5.000 долара. - Трећа техника је направила одвојене џепне максимуме за различите делове здравственог осигурања. Најчешћи примјер је имао максимални максимум за лекове на рецепт и посебан максимум за све остало.
Пошто сте достигли лимит за лекове , осигуравач је покрио 100 посто трошкова ваших рецепта, али сте наставили да плаћате свој део трошкова без дрога. Пошто сте достигли максимални максимум за све друге покриће , осигуравач је покрио 100 посто ваших трошкова здравствене заштите без дроге, али сте наставили да плаћате свој део трошкова за лекове, осим ако сте и ви срели изванредне, џепни максимум за лекове.
Компанија за здравствено осигурање није покривала 100 процената ваше здравствене заштите све док нисте стигли до оба лимита. Ако је свака граница била 5.000 долара, платили сте 10.000 долара пре него што је здравствени план почео да плаћа 100 посто.
Доступни Царе Ацт и Оут-Оф-Поцкет максимуми
Не само да су ове технике за ублажавање ризика збуњујуће за потрошаче, већ су такође оставиле људе да се осећају као да су били неправедно третирани. На крају крајева, ако сте имали максимум од 5.000 долара, зашто би онда морали да платите 9.000 долара за дрогу на рецепт који је био покривен вашим здравственим планом? Законодавци су одговорили на ову фрустрацију потрошача тако што су регулисали лимите ограничења за здравствено осигурање.
Закон о приступачној бриги чини мање од џепних максимума мање компликованим. Она поставља ограничење на то колико максимални износ може бити сваке године. То захтијева да се одбитници, копаии и суосигурни сви придржавају према граничној вриједности. Овај захтев елиминише методу ублажавања ризика здравствених осигурања број један.
АЦА захтева здравствене планове да плати 100 посто трошкова за пружену заштиту од провајдера у мрежи до краја године када се достигне гранични износ. Овај захтев елиминише технику број два.
У 2017. години, невладини здравствени планови не могу имати максималне износе од 7,150 долара за појединачну особу, или 14,300 долара за породицу (и појединачне границе из џепа морају бити уграђене у планове породичних здравствених услова, па један члан породице не може бити обавезан да плати више од 7,150 долара).
У 2018. години, ова ограничења ће се повећати на 7.350 долара за појединца и 14.700 долара за породицу. Као што је увек случај, здравствени планови ће моћи да имају ограничене лимите далеко испод ових износа (и многих воља), али не изнад њих.
АЦА је такође створила субвенцију за здравствено осигурање која смањује максимални износ за квалификоване људе са скромним средствима, а то ће и даље бити примјењивано 2018. године.
Субвенција и већина АЦА-ових заштита потрошача почели су 1. јануара 2014. Међутим, неки велики планови за здравствену заштиту нису морали да се придржавају све до плана који почињу 1. јануара 2015. године или након тога (ако су издвојили медицинску и издавачку заштиту одвојено, имали су дозволу да имају различите лимите у 2014. години). И деда планови не морају да се придржавају свих АЦА правила, тако да могу наставити да користе своја стара правила у вези са максималним максимумима. У државама које им и даље дозвољавају да постојају, бака могу наставити да користе и пре-АЦА максималне џепове, али планови за баке морају да се окончају до краја 2018. године.
Како да се заштитим сам?
Не узимајте се у самозадовољство јер су заштитне мере потрошача на мјесту. Постоји још одређених трошкова који ћете бити одговорни за плаћање након испуњавања изванредног максимума. Ови укључују:
- Ствари које одлучује ваш здравствени план нису медицински неопходни.
- Билансни део и дељење трошкова за здравствену заштиту ван мреже .
- Ствари које ваш здравствени план не покрива као што су козметичка хирургија.
- Подела трошкова за ствари које се не сматрају основним здравственим предностима. Ове небиствене користи су додатни бонуси које здравствени план не мора да пружа, али бира.
- Ваше премије здравственог осигурања.
Сваки здравствени план даје Сажетак погодности и покривености или резиме са описом планирања који детаљно описује колико је граница из џепа, као и шта се и не добија за то. Приметите ово када упоређујете планове током отвореног уписа или када купујете за здравствено осигурање . Такође можете назвати свој здравствени план и питати.
Нема здравствених осигураника који не покушавају ограничити ризик све док се понашају унутар закона и пружају јасно објашњење услова политике. Оптерећење је на вама да будете сигурни да у потпуности разумете правила вашег здравственог плана. Морате схватити колико можете бити на удици за сваку годину како бисте могли на одговарајући начин буџетирати и направити резервне планове за најгори сценарио.
Како би АХЦА променила правила?
Амерички Закон о здравственој заштити (АХЦА) усвојио је Дом почетком маја . Сенат пише сопствену верзију, али нису имали саслушања или јавне расправе, тако да не знамо колико ће верзије Хоусеа планирају да задрже.
Међутим, Хоусе-ова верзија рачуна задржава АЦА-ове ограничене лимите. Међутим, то би омогућило државама да траже одрек под којим би могли редефинисати оно што се сматра основним здравственим бенефицијама . А АЦА-ове граничне вредности се односе само на основне здравствене предности. Дакле, ако би држава допустила, на пример, здравствене осигурање да понуде појединачне тржишне планове који не покривају материнство (редефинисањем основних здравствених користи, а не укључивањем материнства на списак), трошкови породичног брига би били у потпуности ван- џепа за нове родитеље и не би се рачунала према максималном плану осигурања.
Сенат може или не мора задржати одредбу која омогућава државама да редефинишу основне здравствене користи, али уколико то ураде, он ће ослабити заштиту коју пружа АЦА-ова капа на максималним трошковима изван џепа.
Извори:
Центри за услуге Медицаре и Медицаид, најчешће постављана питања за постављање закона о приступачној заштити 18.
Одељење за здравље и социјалне услуге . > Закон о заштити пацијената и приступачној заштити; Стандарди који се односе на основне здравствене предности, актуарску вриједност и акредитацију . 25. фебруар 2013. године.
> Савезни регистар, пацијент > Заштита > Закон о приступачној заштити; Обавештење о накнадама и накнаду штете од стране ХХС за 2018; Измене и допуне посебних уписних периода и Програма за управљање потрошачима и оријентисаног плана >. 22. децембар 2016.
Министарство рада САД. Често постављана питања о примени закона о приступачној заштити Део КСИИ. 20. фебруара 2013. године.
Министарство рада САД. Најчешћа питања о примени закона о приступачној заштити (део КСВИИИ) и имплементацији паритета менталног здравља, 9. јануар 2014. године.