Актуарска вредност је мерило процента трошкова здравствене заштите који се плаћају планом здравственог осигурања. Постало је нарочито важно пошто је имплементиран Закон о приступачној заштити, пошто АЦА усклађеност захтијева индивидуалне и мале групе здравствене планове да спадају у одређене опсеге у смислу њихове актуарске вриједности.
Сам концепт је једноставан: здравствени план плаћа одређени проценат трошкова здравствене заштите, а чланови плана плаћају остало.
Али, од суштинске је важности да схватимо да се актуарска вриједност не израчунава на бази понаособ. Уместо тога, израчунава се преко стандардне популације ( стандардна популација се заснива на подацима састављеним преко 54 милиона уписаних у индивидуалним и групним плановима здравственог осигурања). Другим ријечима, ако одређени план има актуарску вриједност од 70 посто, он ће платити 70 посто просјечних трошкова здравствене заштите у цијелој стандардној популацији. Међутим, неће плаћати 70 посто трошкова сваког ентитета .
Један план, једна актуарска вредност, веома различити резултати за поједине чланове
Као пример, размотрите план са максималним износом од 2.500 долара и максималним износом од 5000 долара, који обухвата само превентивне услуге пре него што се одобри одбитак. Рецимо да је Боб покривен под овим планом, а његова једина медицинска помоћ током године је путовање на хитну негу за неколико шавова када му одсече руку. Због једноставности, рећи ћемо да је рачун за хитну помоћ 1.500 долара.
То је мање од његовог одбитка, тако да ће Боб морати да плати целе 1.500 долара. Другим ријечима, он је платио 100 посто својих здравствених трошкова за годину - а његов осигуратељ је платио 0 посто (под претпоставком да није примио никакву превентивну заштиту).
Сада да размотримо Алана, који има покривеност под истим планом. Алану је дијагностикован раком у фебруару, а највише исти исти месец у плану излази из џепа.
До краја године, Аланов план здравственог осигурања платио је 240.000 долара за његову бригу, а Алан је платио 5.000 долара (максимални максимум). У случају Алана, његова политика осигурања је платила 98 посто својих трошкова, а Алан је платио само два посто трошкова.
Али Алан и Боб имају исти план, а за овај пример кажемо да је то сребрни план , што значи да има актуарску вредност отприлике 70 процената. Гледајући из ове перспективе, очигледно је да на индивидуалној основи постоје велике варијације у погледу процента трошкова сваког ентитета који су покривени здравственим планом, с обзиром на то колико зависи од здравствене заштите сваке особе током године. Али у целини, у стандардној популацији, план који Боб и Алан покривају у просјеку око 70 посто трошкова.
АЦА и актуарска вредност
Према АЦА прописима, сви нови (ефикасни јануарски 2014 или новији) појединачни и мали групни планови су потребни да се уклопе у један од четири метална нивоа, који се категоришу на основу актуарске вредности (обратите пажњу на то да катастрофални планови који се не уклапају у метал на нивоу појединачног тржишта, али могу их купити само особе млађе од 30 година, или они који имају ослобађајућу тежину из индивидуалног мандата АЦА-а ).
Нивои метала су дизајнирани као бронза, сребро, злато и платина. Бронзани планови имају актуарску вредност отприлике 60 посто, сребро планира 70 посто, златни планови 80 посто, а платина планира 90 посто. Пошто је осигуравачима тешко да дизајнирају планове који имају прецизну актуарску вредност, АЦА омогућава де минимус опсег од +/- 2. То значи, на пример, да план сребра може имати актуарску вриједност било гдје од 68% до 72%, а златни план може имати актуарску вриједност између 78% и 82%.
У децембру 2016. године, ХХС је финализовао правило које омогућава бронзавим плановима (актуарска вриједност око 60%) да имају опсег де минимуса од -2 / + 5, почевши од 2018. (другим ријечима, између 58 и 65 процената).
У априлу 2017. године, ХХС је финализовао регулативе о стабилизацији тржишта које омогућавају да се де минимис опсег проширује на -4 / + 2 за планове сребра, злата и платине, а додатно проширује нови де минимус распон за бронзане планове до -4 / + 5 .
Према новим правилима, ступио на снагу 2018. године:
- Бронзани планови могу имати актуарске вредности између 56 и 65 процената.
- Сребрни планови могу имати актуарске вредности између 66% и 72%.
- Златни планови могу имати актуарске вредности између 76% и 82%.
- Платинум планови могу имати актуарске вредности између 86 и 92 процената.
Рачунање актуарске вредности: рачунају се само ЕХБ мреже у мрежи
Савезна влада је створила актуарски калкулатор вриједности - која се ажурира годишње - које осигуравачи користе за одређивање актуарске вриједности планова које предлажу за сљедећу годину (овдје је објашњење калкулатора актуарске вриједности 2017).
У рачуну се рачунају само услуге које се сматрају основним здравственим предностима (ЕХБ). Осигуравачима је дозвољено да покрију додатне услуге, али то се не рачуна према актуарској вредности плана.
Поред тога, израчунавање актуарске вредности се примјењује само на покривање у мрежи, тако да покриће изван мреже које планира - ако постоји - није дио утврђивања актуарске вриједности плана.
Велике групе и самозависни планови имају различита правила
Актуарски захтеви на нивоу метала у АЦА примјењују се на индивидуалне и мале групе планова. Али планови великих група ( у већини држава, то значи више од 50 запослених, али у неколико држава то значи више од 100 запослених ), а самозвучени планови имају различита правила.
За велике групне и самозваносне планове, захтев је да план обезбеђује минималну вредност, која је дефинисана као покривање најмање 60 посто трошкова за стандардну популацију. Има минимални калкулатор вриједности који је сличан актуарском вриједности калкулатора кориштен за индивидуалне и мале групе планова, али калкулатори имају неколико кључних разлика .
Велики групни и самосигурани планови не морају да се подударају са категоријама на нивоу метала који се примењују на тржишту појединачних и малих група, тако да може бити више варијација од једног до другог плана у великој групи и самосигураног тржишта. Ти планови морају покривати најмање 60 процената просјечних трошкова стандардне популације, али они могу покрити сваки проценат трошкова изнад тог нивоа, без потребе да пљускују своје предности да се уклопе у уско дефиниране опсеге.
Планови са истом актуарском вредношћу обично имају различите планске пројекте
Калкулатор актуарске вредности дозвољава осигуравачима да дизајнирају јединствене планове који све завршавају у истом актуарском опсегу вриједности. Због тога можете погледати 10 различитих планова сребра и видети 10 врло различитих дизајна плана, са широким опсегом одбитака , копаија и сосигурања .
Замена здравственог осигурања Калифорније захтева да се стандардизују сви планови за индивидуалне и мале групе, што значи да су у оквиру одређеног метала сви расположиви планови практично идентични у погледу користи од једног плана на други, иако сви имају различите мрежне провајдере . Постоји неколико других држава које захтевају неке стандардизоване планове, али такође дозвољавају не-стандардизиране планове, а ХеалтхЦаре.гов дебитује стандардизоване планове (поред не-стандардизованих планова) 2017. године.
Али стандардизација плана није иста ствар актуарске вредности. Ако држава или размјена захтијевају планове за стандардизацију, сви расположиви планови ће имати исте тачне користи кроз било коју метрику која се користи за стандардизацију (одбитне, примјерене, суосигурање, максимум из поцкет-а, итд.). Ово је у супротности са захтевима актуарске вредности, које омогућавају значајне варијације у погледу дизајна плана и користи, чак и за планове који имају исту актуарску вриједност.
Варијације између планова на истом нивоу метала могу се десити чак и када планови имају исту актуарску вриједност (нпр. Два плана са различитим дизајном користи могу имати актуарску вриједност од тачно 80 процената). Али де минимус опсег дозвољен на сваком нивоу метала - а проширење опсега за 2018-даље повећава дозвољену варијацију унутар једног металног нивоа. За 2018. план са актуарском вредношћу од 56 процената је бронзани план, а план је актуарска вредност од 65 процената. Очигледно је да ће ова два плана имати врло различите дизајне погодности, али би се обојица сматрали бронзаним плановима.
> Извори:
> Америчка академија актуарских радника МВ / АВ Пракса Радна група > Минимална вриједност и актуарска вриједност утврђивања Према Закону о приступачној заштити . Април 2014.
> Одељење за здравље и социјалне услуге. Финална метода калкулације актуарске вредности 2017 . 21. јануара 2016.
> Одељење за здравље и социјалне услуге. Закон о заштити пацијената и приступачној заштити, стабилизација тржишта . Април 2017
> Федерални регистар. Закон о заштити пацијената и приступачној заштити; Обавештење о накнадама и накнаду штете од стране ХХС за 2018; Измене и допуне посебних уписних периода и Програма за управљање потрошачима и оријентисаног плана. 22. децембар 2016.