Покривеност је укључена у све нове индивидуалне и мале групе планова
Пре ступања на снагу Закона о приступачној заштити (АЦА, познатији и под називом Обамацаре), обим обухвата који се нуди од планова здравственог осигурања знатно варира од једне државе до друге. Заштита потрошача представљала је крхотину прописа заснованих на држави, који су били робусни у неким државама и минимални у другим.
Државни захтеви који су свеобухватнији од АЦА и даље важе, али у свакој држави АЦА је успоставила минималне стандарде.
Основне здравствене предности (ЕХБ) су десет врста здравствене заштите које се морају покривати - без ограничења долара за годишње или животне погодности - у свим индивидуалним и малим групним плановима са датумом ступања на снагу у јануару 2014. или касније. ЕХБ су покривени без обзира да ли се план продаје путем размјене или ван берзе .
Бака и деда планови још увек постоје, али имали су ефективне датуме прије 2014. године. Према томе, захтеви ЕХБ-а се не примјењују на бабе и дједове планове, изузев превентивне његе, која је обавезна да буде покривена бадемом, али не и грандмастерираним - планове. Захтеви ЕХБ такође се не примјењују на планове великих група .
ЕХБ су и како функционишу:
Амбулантне услуге
Ово укључује посете лекарским канцеларијама и клиникама, као и болничку негу која се пружа амбулантно.
Управљање хроничним обољењима, веллнесс неге и превентивне услуге
Превентивна нега је покривена без поделе трошкова за пацијента (тј. Осигуравајућа компанија исплаћује пуну цијену), али само ако је превентивни сервис на списку обухваћене превентивне заштите.
Постоје три агенције чије се препоруке користе за креирање листе обухваћене превентивне заштите. Списак се развија првенствено на основу услуга које добијају рејтинг "А" или "Б" из УС Таск Форце Превентиве Сервицес (УСПСТФ). Скрининг карцинома дојке за жене старосне доби од 40 до 49 година има само оцену "Ц" из УСПСТФ-а, али је направљен изузетак да се укључи на списак обухваћених превентивних служби у оквиру АЦА-е.
Поред смерница УСПСТФ-а, Савјетодавни одбор ЦДЦ-а за имунизационе праксе (АЦИП) пружа препоруке за вакцину, а Управа за здравствене ресурсе и услуге (ХРСА) пружа додатне препоруке за превентивну бригу за жене, дијете и дјецу.
Контрацепција је обухваћена превентивном заштитом, што значи да је без накнаде осигураном. Међутим, планови здравственог осигурања су обавезни да покрију најмање једну верзију сваке од типова женских контрацептива одобрених од стране ФДА .
Хитне службе
Иако превозници здравственог осигурања могу ограничити највећу покривеност провајдерима у мрежи, то није тачно за услуге хитне помоћи.
Ваш здравствени осигуратељ не може наметнути већу потрошњу трошкова за негу ванредне болнице у хитним случајевима и мора вам омогућити да одете до најближег центра за хитне случајеве, чак и ако то није у мрежи вашег плана.
Захтев да здравствени осигураника покрију хитан третман такође се протеже на превоз хитне помоћи, укључујући ваздушну амбуланту.
Важно је напоменути, међутим, да плаћање балансом и даље може бити проблем у ванредним ситуацијама када се користе ван-мрежне собе за хитне случајеве и / или услуге хитне помоћи. Иако АЦА захтева превознике да покрију хитан третман на нивоу мреже, чак и ако је болница или хитна помоћ ван мреже, то не обавезује болницу, хитне лекаре или компанију за хитне случајеве да не плаћају пацијенту за стање њихов рачун, изнад онога што плаћа компанија за осигурање пацијента.
Неке државе забраниле су уплату биланса у ванредним ситуацијама, а слична легислатива је разматрана - али још увијек није донета - на савезном нивоу.
Хоспитализација
Ово обухвата комплетан асортиман болничке услуге, укључујући лијечење од стране лекара и медицинских сестара, лабораторије за болницу и апотекарске услуге и хируршке неге.
Лабораторијске услуге
Лабораторијски рад који спада у опсег превентивне бриге описан горе је покривен без поделе трошкова за пацијента.
Други неопходни лабораторијски радови обухваћени су уобичајеним смерницама за размјену трошкова плана.
Материнство и новорођенчад
Ово обухвата све материнство, испоруку и новорођену заштиту, иако су пренатални прегледи обично обухваћени превентивном заштитом (описан горе) и може бити покривен без подјеле трошкова за дјецу која очекују.
Према ХРСА, пренатална њега спада у категорију бриге о добром женама. Иако се у већини случајева покрива једном годишње, агенција напомиње да у неким случајевима "може бити потребно неколико посета како би се обезбиједиле све неопходне превентивне услуге".
Поред самих прегледа, постоје и одређени тестови (за гестацијски дијабетес, хепатитис Б и Рх некомпатибилност) који су покривени за труднице у категорији превентивне неге, без поделе трошкова.
Ментално здравље и злоупотреба супстанци
Ово обухвата болничко и амбулантно лечење за ментално здравље и лечење супстанци.
Захтеви о паритету менталног здравља предају АЦА, иако је АЦА проширио закон о паритету који се примјењује на појединачне тржишне планове, као и покривеност спонзорима спонзорисаних од послодаваца. Према условима паритета, здравствени план не може имати рестриктивније границе покривања менталног здравља него што је то за медицинско / хируршко лечење.
Педијатријске услуге, укључујући зубну и визуелну негу деце
За разлику од других ЕХБ-ова, педијатријска стоматологија не мора бити укључена у планове здравственог осигурања у већини држава. Уместо тога, размјена може једноставно понудити самосталне педијатријске стоматолошке планове за продају.
Ако размене продају самосталне педијатријске денталне планове и породица купује здравствени план плус посебан педијатријски зубни план, само се трошкови здравственог плана рачунају када се њихова премија субвенција израчунава. Међутим, то би се могло променити према предложеном правилу које је издала ИРС у јулу 2016. године . Према предложеном правилу, трошкови педијатријског покривања зуба биће укључени у израчунавање премије за субвенције, чак и ако се покривање зуба продаје кроз размену као посебна политика, а не уграђени део здравственог плана.
Не постоје захтеви да здравствени планови покривају стоматологију или визију одраслих.
Лекови на рецепт
Планови индивидуалних и малих група морају обухватити лекове на рецепт, а њихове формуле морају укључивати најмање један лек у свакој категорији и класи Сједињених Америчких Држава (УСП) (или више, ако државни референтни план укључује више).
Формуле су такође развијене помоћу одбора фармацеутских и терапеутских (П & Т) комисија, али могу значајно да варирају од једног здравственог осигурања до другог.
Према горе описаним смерницама превентивног збрињавања, здравствени планови морају, без икаквих трошкова, осигурати - најмање једну верзију сваког типа женског контрацептива одобреног од стране ФДА.
За друге дроге примењују се правила о расподјели трошкова плана, а планови могу захтевати терапијску терапију (захтев да осигураника започне са најефикаснијим и најнижим ризицима да види да ли раде, пре него што покушају скупље, ризичније лекове) .
Већина здравствених осигуравача ставила су лекове на нивоима од једне до четири. Лекови првог лекара имају најниже трошкове из џепа, а лекови другог реда (или лекови специјалности) имају највеће трошкове без џепа.
Рехабилитационе и хабилитативне услуге
Ово укључује и терапију и уређаје потребне за рехабилитацију и хабилитацију.
Рехабилитационе услуге се фокусирају на повраћај изгубљених способности, попут професионалне или физичке терапије након несреће или можданог удара.
Хабилитативне службе пружају помоћ у добијању вештина на првом месту, као што је говор или радна терапија за дете које не говори или не иде према очекивањима.
Уобичајено се примјењују ограничења броја посјета годишње (иако планови не могу наметнути ограничења долара за ЕХБ, дозвољени су посјети границама). У неким државама, граница се примјењује на комбинацију физикалне терапије, радне терапије и говорне терапије, док друге имају одвојене лимите за сваку врсту терапије.
> Извори:
> Центар за информисање потрошача и надзор над осигурањем, Закон о паритету и паритету за ментално здравље.
> Центри за контролу и превенцију болести, Саветодавни одбор за праксе имунизације (АЦИП).
> Министарство здравља и људских услуга у САД, Управа за здравствене ресурсе и услуге.
> Министарство здравља и социјалних служби у Сједињеним Америчким Државама, Управа за здравствене ресурсе и услуге, смернице за превентивне услуге жена.
> Радна група за превентивне услуге САД, УСПСТФ А и Б препоруке.