Оно што треба да знате
Формулар за дрогу је листа лекова на рецепт, како генеричких , тако и брендираних, који су пожељни вашим здравственим планом. Ваш здравствени план може плаћати само лекове који се налазе на овој "преференцијалној" листи. Поред тога, здравствени планови ће плаћати само лекове који су одобрена за продају од стране УС Фоод анд Друг Администратион (ФДА).
Сврха формулара вашег здравственог плана је да вас усмери на најскупље лекове који су довољно ефикасни за лечење вашег здравственог стања.
Платићете више ако ви и ваш лекар изаберете лек који није покривен на формулару вашег здравственог плана.
Здравствени планови често траже докторе да препоручују лекове укључене у формулар кад год је то могуће. Многи здравствени планови разматрају да ли доктор користи формулар за здравствени план. У супротном, здравствени план може комуницирати са доктором и охрабрити је да користи лекове на формулару.
Др. Мике тип: Ако не разумете предности вашег плана за дрогу, можда ћете бити изненађени када морате да платите комплетне малопродајне трошкове за ваш рецепт.
Ко изабере дрогу на формули?
У већини здравствених планова, формулар развија фармацеутски и терапеутски одбор који се састоји од фармацеута и лекара из различитих медицинских специјалитета.
Комисија разматра нове и постојеће лекове и бира лекове који се укључују у формулар за здравствени план заснован на сигурности и колико добро функционишу.
Комитет тада бира најтраженије дроге у свакој терапијској класи. Терапијска класа је група лекова који третирају специфично здравствено стање или који функционишу на одређени начин. На пример, антибиотици се користе за лечење инфекција.
Према реформама донетим Законом о приступачној заштити, планови индивидуалних и малих група морају укључивати најмање један лек из сваке категорије и класе америчке фармакопеје (УСП), ИЛИ исти број лекова у свакој категорији УСП и класу као државни бенцхмарк план, које год је веће.
Обично се формулар ажурира годишње, иако се може променити током целе године. Неке промене зависе од доступности нових лекова, а други се јављају ако ФДА сматра да је лек небезбедан.
Шта је плаћање?
Накнада је ваш део трошкова рецепта, када је одређен као износ у износу од једнонедељних долара. На пример, ако ваш план обухвата лекове првог реда са лековима од 20 долара и другом другом са додатком од 40 долара, то су износи који ћете платити када попуните рецепт, а преостали трошак плаћа ваш здравствени план.
Шта је Цоинсуранце?
Ако ваш здравствени план користи суосигурање за покривање рецепта (веома често за дроге у Тиер 4 и новијим), то значи да ћете платити проценат трошкова лека, умјесто одређеног износа. Дакле, ако лек за Тиер 4 кошта 1000 долара и ваш план има 30 посто саосигурања за ниво 4, то значи да бисте били одговорни за 300 долара од трошкова када попуните рецепт.
За неке услове - као на примјер МС - на примјер - сви доступни лекови се сматрају специјалним лијековима, што значи да су типично у нивоу 4 или више, а коосигурање се често примјењује. Резултат може бити веома висока подела трошкова за осигуранике, али укупне лимите које наметне АЦА резултирају у здравственом плану који на крају повлачи 100 посто трошкова, након што је члан испунио њен лимит за поделу трошкова за годину.
Шта је формуларни ниво?
Лекови на формулару обично се групишу у слојеве, а ваша учешћа или суосигурање одређује ниво у коме су ваши лекови укључени. Типични облик лекова укључује четири или пет нивоа. Најнижи ниво ће имати најмању поделу трошкова , док ће дроге на највишем нивоу имати највећу поделу трошкова.
Ниво 1 има најниже партиципације и обично укључује генеричке лекове .
Тиер 2 има вишу партиципацију у односу на ниво 1 и може укључивати непрефериране генерике и / или пожељне лекове за бренд.
Ниво 3 има још веће учешће и може укључивати лијекове са преференцијалним или неадекватним брендом.
Ниво 4 и 5 У зависности од плана, ваши најскупљи лекови ће обично бити у Тиер 4 или 5. Ваш здравствени план може ставити лек на врху јер је нов и још није доказано да је безбедан или ефикасан. Или, лекови могу бити у врху јер постоји сличан лек на доњем нивоу формулара који вам може пружити исту корист по нижим трошковима. Специјалисти лекови су укључени у највиши ниво. Лекови у врху су обично покривени саосигурањем, а не са копајем, тако да би трошкови који су на овом нивоу могли бити доста високи.
За неке од ових лекова, ваш здравствени план можда је преговарао са фармацеутском компанијом како би добио нижу цену. Заузврат, ваш здравствени план означава лек као "пожељан лек" и тиме га чини доступним на нижим нивоима, што резултира у смањењу трошкова за вас.
Здравствени план вам такође може пружити листу лекова који нису покривени и за које морате платити цјеловиту малопродајну цијену. Ова листа може укључивати експерименталне лијекове, лекове без рецепта и такозвани лекови за животни стил, као што су они који се користе за лијечење дисфункције ерекције или губитак тежине.
Да ли формуле имају ограничења?
Већина формулара здравственог плана имају процедуре да ограниче или ограниче одређене лекове. Ово је учињено како бисте подстакли лекара да правилно користи одређене лекове, као и да уштеди новац спречавајући превелику употребу лекова. Неке уобичајене рестрикције укључују:
Претходно овлашћење : процес којим ваш лекар мора да добије одобрење из вашег здравственог плана за вас да добијете покривање лекова на формулару. Најчешће, то су лекови који могу имати сигурносно питање, имају висок потенцијал за неадекватну употребу или имају алтернативне алате са мањом ценом на формули.
Дозирање квалитета за квалитет: процес у којем ваш здравствени план проверава лијекове на рецепт прије него што се попуне да би се осигурало да су количине и дозе у складу с препорукама ФДА
Степ терапија : процес у којем ваш здравствени план захтева да прво покушате одређени лек за лијечење вашег здравственог стања пре употребе другог лека за то стање. Обично је први лек јефтинији.
Има ли изузетака овим правилима?
Ваш здравствени план може бити отворен за изузетак у неколико ситуација:
- Тражите план да покрије лек који није на формулару.
- Тражите од плана да се одрекнете ограничења покривања или ограничења ваших лијекова.
- Тражите од плана да лековима обезбедите повољније учешће.
Генерално, ваш здравствени план ће размотрити ове изузетке ако њихов недостатак покривања лекова доводи до тога да користите мање ефикасно лијечење или изазивате штетан медицински догађај.
Ако је ваш захтев за изузеће одбијен, имате право жалбе на ту одлуку. Сви здравствени планови имају процес жалбе, који могу укључити непристрасне људе који нису запослени у плану. Штавише, уколико ваша жалба није дозвољена, још увек можете одлучити да ваш лекар прописује лекове, али ћете бити одговорни за пуну дрогу.
Неки савети од доктора Микеа
Упознајте образац вашег здравственог плана
Сви здравствени планови имају различите форме, а важно је да разумете формулар вашег плана. Када сте се уписали, требали сте добити књижицу која описује формулар и наводи све одобрене лекове, заједно са објашњењем трошкова и / или саосигурања. Такође можете да приступите путем свог плана на интернету. Ако нисте добили формулар, позовите број услуге за купце на картици лекова како бисте га затражили.
Разговарај са својим доктором
Ако вам је потребан рецепт, разговарајте са својим здравственим радником о прописивању генеричног лека или пожељног другог лекарског бренда, ако је прикладно за ваше здравствено стање.
Мудро изаберите план здравља
Ако имате избор здравствених планова и захтевате лекове за хроничну болест, требало би да погледате различите формуле и да изаберете план који покрива ваше лекове.
Ажурирана Лоуисе Норрис.
> Извори:
> Центар за информисање потрошача и надзор осигурања, информације о основним здравственим предностима (ЕХБ) Бенцхмарк Планс,
> Центар за услуге Медицаре и Медицаид, коначна обавештења о накнадама и параметрима плаћања за 2016