Осигуравајућа друштва користе претходно одобрење да контролишу трошкове здравствене заштите
Претходно одобрење је услов да ваш лекар добије сагласност од свог здравственог осигурања пре него што одреди одређени лек за вас или за обављање одређене операције. Без овог претходног одобрења, ваш здравствени осигуратељ не може пружити покриће, нити платити лекове или операције, остављајући вас да покрије неке или све трошкове из џепа.
Зашто здравствени осигураника захтијева претходно одобрење?
Постоји неколико разлога за које здравствено осигурање захтева претходно одобрење. Ваша компанија за здравствено осигурање користи захтев за претходно одобрење као начин чувања трошкова здравствене заштите. Жели да се осигура:
- Услуга или лек који захтевате је истински медицински потребан .
- Услуга или лекови прате најновије препоруке за медицински проблем са којим се бавите.
- Лијек је најекономичнија опција лијечења која је доступна за ваше стање. На пример, дрога Ц (јефтина) и лек Е (скупо) обојица третирају ваше стање. Ако ваш лекар прописује лекове Е, ваш здравствени план можда жели да зна зашто лек Ц неће радити исто тако. Ако можете показати да је лек Е боља опција, она може бити унапред овлашћена. Ако нема медицинског разлога зашто је лек Е изабран преко јефтинијег дрога Ц, ваш здравствени план може одбити да одобри лекове Е.
- Услуга се не дуплира. Ово је забринутост када су у вашу бригу укључени вишеструки стручњаци. На пример, ваш лекар за плућа може наручити скенирање ЦТ скенера , не схватајући да сте, пре само две недеље, имали ЦТ костију коју је наручио лекар канцера. У том случају, ваш осигуравач неће пре-ауторизовати други скен док не буде сигуран да је ваш пацијент доктор прегледао скен који сте имали прије двије седмице и вјерује да је потребно додатно скенирање.
- Стална или текућа услуга вам у ствари помаже. На примјер, ако сте физиотерапијом већ три мјесеца и тражите одобрење за још три мјесеца, да ли физичка терапија заправо помаже? Ако споро, мерљиво напредујете, додатна три месеца могу бити унапред овлашћена. Ако уопште не правите никакав напредак, или ако се ПТ стварно чини да се осећате лошије, ваш здравствени план можда неће одобрити даље ПТ сесије док не разговара са својим лекаром како би боље схватио зашто он или она размишљају још три месеца ПТ ће вам помоћи.
У суштини, захтев за претходно одобрење представља начин да се здравствена заштита третира . Ваш здравствени план се односи на плаћени приступ скупљим лековима и услугама, осигуравајући да су једини људи који набављају ове лекове или услуге људи за које је лек или услуга одговарајућа.
АЦА (Обамацаре) и претходно одобрење
Закон о приступачној заштити, који је потписан у 2010. години (и који се суочава са укидањем и заменом под администрацијом Трумп ) углавном дозвољава осигуравачима да и даље користе претходно одобрење као начин контроле трошкова и обезбеђују да пацијенти добијају ефикасан третман.
Али забрањује невладиним здравственим плановима да захтевају претходно одобрење да виде ОБ-ГИН и дозвољава пацијентима да бирају свог љекара примарне здравствене заштите (укључујући педијатре или ОБ-ГИН).
Такође забрањује здравственим плановима да захтевају претходно одобрење за хитну његу у болници ван мреже.
Ажурирана Лоуисе Норрис.
> Извор:
> Центри за услуге Медицаре и Медицаид. Центар за информисање потрошача и надзор осигурања. Закон о правима новог пацијента Закона о приступачној бриги.