Ако се суочавате са захтевом за претходно одобрење , такође познатом као захтев за претходно одобрење, морате добити дозволу свог здравственог плана пре него што примите здравствену службу или лек који захтева претходно одобрење. Ако не добијете дозволу из свог здравственог плана, ваше здравствено осигурање неће платити за услугу. Бићете заглављени плаћајући рачун сами.
Ево неколико савета који ће вам помоћи да добијете претходни захтев за одобрење.
Разговарајте са особом која може донети одлуку
Иако је ваше здравствено осигурање које захтева претходно одобрење, није нужно ваша компанија за здравствено осигурање која доноси одлуку о томе да ли је ваш претходни захтев за одобрење одобрен или одбијен . Иако неколико здравствених планова и даље врши претходна овлашћења у кућама, многи се овим задатком уговарају у корист компанија за управљање.
Ваш здравствени план може да се договори са компанијом за управљање радиолошким имиграцијама за обраду захтева за претходно одобрење за ствари као што су МРИ и ЦТ скенирање. Може да се договори са компанијом за управљање заштитом од повреда у понашању да обрађује претходне захтеве за одобрење за менталне и бихевиоралне погодности за здравље. Може се договорити са компанијом за управљање љековитим погодностима да обрађује претходне захтјеве за одобрење за одређене лекове на рецепт или лекове специјалитета.
Ако морате да разговарате са људима у покушају да добијете одобрење за претходно одобрење, човјек који вам највише одговори је клинички прегледач у компанији за управљање користима, а не неко у вашем здравственом осигурању. Клинички рецензент је особа која доноси одлуку да одобри захтев за претходно одобрење.
Ако нисте сигурни која компанија за управљање користима ваш захтев за претходно одобрење, ваш здравствени план ће вас упозорити у правом смјеру. Али, не рачунајте на особље вашег здравственог плана да бисте могли донијети одлуку о одобравању или одбијању вашег захтјева. Сачувај дах док не разговарате са особом која заправо доноси одлуку.
Погледајте Клиничке смернице за доношење одлука пре него што поднесете
У неким случајевима можете видети клиничке смернице на којима рецензенти заснивају своје одлуке. Ово је као да гледате одговоре на квиз пре него што узмете квиз, само то није варање.
Не знам да ли су смернице које сте заинтересоване на мрежи или не? Питајте свој здравствени план или компанију за управљање користима за коју се бавите за претходно одобрење. Ако су њене смернице на мрежи, обично је срећно што их дели.
Што више ви и ваш љекар знате о смјерницама који се користе за одобравање или одбијање захтјева за претходно одобрење, вјероватније је да ћете поднијети захтјев који је лак за оцјењивач да одобри. Много је вероватније да ћете добити брзо одобрење ако дају рецензенту тачне информације које су им потребне да би се осигурало да испуњавате смјернице за услугу коју тражите.
Када поднесете захтев за претходно одобрење:
- Укључите клиничке информације које показују рецензенту да сте упознали смернице за тест, услугу или лек који захтевате. Немојте претпостављати да рецензент не зна ништа о свом здрављу, осим онога што подносите.
- Ако нисте упознали смернице, пошаљите информације објашњавајући зашто не. Рецимо да смернице кажу да би требало да пробате и не испустите дрогу А пре него што будете одобрени за дрог Б. Нисте пробали дрогу А зато што активно покушавате да затрудните и дрога А није сигурна за развој плода. Очитајте то јасно у захтеву за претходно одобрење.
Будите пажљиви у вези са информацијама које доставите
Када поднесете захтев за претходно одобрење, уверите се да су информације које сте поднели потпуно тачне и темељите. Захтеви за ауторизацију могу се одбити или одложити због глупих грешака као што је подношење захтева за пацијента по имену Јохн Апплесеед када је здравље члана здравственог плана картица осигурања наводи име члана као Јонатхан К. Апплесеед, Јр.
Рачунар може бити прва особа која обрађује ваш захтев. Ако рачунар није у могућности да пронађе члана здравственог плана који одговара подацима које шаљете, могли бисте да будете потонули пре него што почнете.
Исто тако, може бити компјутер који упоређује ИЦД-9 или ИЦД-10 дијагнозне шифре са процедуром ЦПТ кодова које шаљете, тражећи парове које може аутоматски одобрити помоћу софтверског алгоритма. Ако су ти кодови нетачни, захтев који је можда брзо одобрио рачунар уместо тога ће бити послат у дугачак ред за анализу човјека. Сачекајте још неколико дана пре него што добијете услуге менталног здравља, лекове са рецептом или ваш МРИ скенирање.
Ако имате проблема са добијањем претходне дозволе или ако сте одбили претходни захтев за одобрење, питајте тачно шта су поднете са захтевом. Понекад, када службено особље у канцеларији лекара поднесе захтев за претходно одобрење, лекар још није завршио своје клиничке напомене о вашој посјети. Уколико особље канцеларије достави копије ваших последњих белешки са посланичке посете заједно са захтевом за претходно одобрење, поднесене белешке немају апсолутно никакве везе са медицинским проблемом на који се бавите претходним захтевом за одобрење. Са клиничким информацијама које се не подударају са вашим захтевом, мало је вероватно да сте добили одобрење за претходно одобрење.
Захтев одбијен? Покушајте поново
Ако је ваш захтев за претходно одобрење одбијен, имате право да знате зашто. Можете да питате канцеларију вашег лекара, али можда ћете добити детаљније информације питајући компанију за медицинско управљање која је негирала захтев. Ако не разумете жаргон који користе, реците и замолите их да на обичном енглеском објасне зашто тај захтев није одобрен.
Често, разлог за одбијање је нешто што можете поправити. На пример, можда оно што тражите може се одобрити тек након што сте покушали и прво сте је мање скупили. Пробајте; ако то не функционише, поднесите нови захтев који документује да сте пробали КСИЗ терапију и није помогао вашем стању.
Иако имате право да се жалите на одбијање захтева за претходно одобрење, можда је лакше само поднијети нови захтјев за исту тачну ствар. Ово је посебно тачно ако можете "поправити" проблем који је узроковао порицање првог захтева.