Разумијевање разлога за одбијање захтева за здравствено осигурање
Када ваш лекар препоручи тест, лекове или поступак и ваше здравствено осигурање неће платити за то, то може бити застрашујуће. Ако постоји алтернативни тест, лек или процедура која ће радити и ваш здравствени план ће покрити, онда је ова ситуација само иритантна неугодност. Али, ако је тест, лек или поступак једина ствар која ће радити, ситуација може бити опасна по живот.
Када вам се ово тврдње или одбијање за претходно одобрење догађа, уобичајено је љутити се и желети да се борите против порицања. Међутим, пре него што потрошите енергију у ову битку, прво се уверите да ли тачно знате шта се догодило и зашто ваш здравствени план неће платити.
Док истражујете разлог за одбијање захтева или одбијање захтева за претходно одобрење, добићете драгоцен увид у стандарде лечења за свој здравствени проблем, као и како ваше "здравствено осигурање" мисли ". више компетентног ратника ако је битка са вашим здравственим осигурањем неопходна.
Разлози које ваше здравствено осигурање неће платити за његу Ваш доктор каже да вам је потребно
1. Шта вам је потребно није покривена корист вашег здравственог плана.
Када ваш здравствени план пориче ваш захтев или одбије захтев за претходно одобрење из овог разлога, у основи говори да ваша политика не покрива тај тест, лечење или лек, без обзира на околности.
Ваш осигуравач треба да зна тачно какве користи пружа ваша политика и шта није покривено, али понекад је ваш осигуратељ погрешан . Проверите своју политику пажљиво. Ако је ваше здравствено осигурање преко вашег посла, проверите са својом службом за запослене да видите да ли заправо имате покриће за услугу коју ваше здравствено осигурање каже није покривено.
У Сједињеним Државама, мала група и индивидуални планови за здравље сада морају покрити основне здравствене предности, али велики планови засновани на послодавцу и џепни планови не морају да обезбеде исту покривеност.
Ако осјећате да вам је ускраћено корист од покривања коју ваша политика каже да сте заправо имали, пратите процедуру жалбе у свом здравственом плану. Такође, затражите помоћ службе за бенефиције запосленог уколико је ваша покривеност заснована на послу, или комесар за осигурање ваше државе ако ваше осигурање није засновано на послом.
2. Добили сте бригу од провајдера изван мреже када је покривеност вашег здравственог плана ограничена на мрежне провајдере.
Ако имате ХМО или ЕПО , са врло мало изузетака, ваша покривеност је ограничена на провајдера у мрежи у којима здравствени план има уговор. Ваше здравствено осигурање неће плаћати ако користите мрежног провајдера.
Ако тражите претходно одобрење и ваш захтев за претходно одобрење је одбијен због изабраног провајдера, можете једноставно поново поднети захтев помоћу провајдера у мрежи умјесто провајдера изван мреже.
Међутим, ако сте већ добили бригу и ваш здравствени план неће платити вашу тврдњу јер сте изашли из мреже, имат ћете тежу борбу на својим рукама.
Можда ћете бити успешни ако можете да покажете да ниједан провајдери у мрежи нису могли да пруже ту одређену услугу, тако да сте морали да изађете из мреже. Можда ћете бити успешни ако можете показати да је то хитан случај и да сте отишли до најближег провајдера који је способан да вам олакша његу.
3. Ваш здравствени план не сматра да је тест, лечење или лек медицински неопходан.
Ако је ваш захтев или захтев за претходно одобрење добио негирање медицинске нужде, то звучи као да ваше здравствено осигурање неће платити јер мисли да вам заиста није потребна нега коју вам је лекар препоручио. Можда је то оно што ваш здравствени план заправо говори, али то можда неће бити.
Постоје неки разлози за демантовање медицинске нужде, што заправо не значи да ваш здравствени план мисли да је брига непотребна. Да бисте схватили управо оно што тачно значи негирање медицинске нужде, мораћете да направите неко копање. Добра вест је да ово копање можда показује пут до вашег одобрења за одобрење за претходно одобрење, или вашу тврдњу платите, ако само мало потражите свој приступ.
Сазнајте више у "Зашто мој здравствени план каже да ми је потребна помоћ која није потребна?"
4. Ваш здравствени план вас не препознаје као члан корисника и друге мешавине.
Ова врста сценарија је чешћа него што би већина људи замишљала. У данашњем сложеном систему здравствене заштите информације о вашем покривању морају исправно проћи од свог послодавца, осигурања посредника или здравственог осигурања до вашег здравственог плана. Ако постоји нечистоће или кашњење било где на путу, може се појавити као да немате здравствено осигурање иако то заправо чините.
Уз ове исте редове, уобичајено је да здравствени осигураника пренесе на компанију за медицинско управљање доношење одлуке о томе да ли ће се покрити ваш тест, лечење или лек. У том случају, информације о вашем покривању морају исправно проћи из вашег здравственог плана за извођача медицинског менаџмента. Такође, информације о вашој медицинској ситуацији морају исправно проћи од ординације вашег лекара до здравственог плана или његовог извођача медицинског менаџмента. Сваки проблем у току ових информација може довести до одбијања захтева или одбијања вашег захтјева за претходно одобрење.
Добра вест је да ове одбацивања захтева или одбијање пре одобрења могу бити релативно лако преокренути када једном схватите тачно у чему је проблем. Више информација потражите у одељку " Како смешна измена доводи до одбијања тврдње о здравственом осигурању ."
5. Ваш боравак у болници је погрешно класификован као стационарни и посматрани.
Ако Медицаре или ваш здравствени план одбије да плати боравак у болници, разлог може бити повезан са неслагањем о тачном статусу ваше хоспитализације, а не са неслагањем око тога да ли вам је заиста потребна њеза или не. Када пацијенти буду смештени у болницу, им се додјељују статус посматрања или болницки статус у складу с сложеним скупом правила и смјерница.
Уобичајено је за болницу и вашег љекара који је прихватио да верује да би требали бити примљени у болнички статус, док Медицаре или ваш здравствени план мисли да сте требали бити хоспитализовани у статусу посматрања. Ево улова: ако сте примљени у погрешан статус, ваш здравствени план или Медицаре можда одбијају да плаћају цијели увид, иако се ваш осигуратељ сложи да вам треба здравствена нега коју је болница пружила. То је као техничка грешка.
Сазнајте више о овом проблему посматрања у односу на стационарни болнички статус у " Хоспитализед ин Статус Обсерватионс"? Платићеш више . "
Када треба да користите Адвоцате за медицинске зараде?
Да, постоји здравствена заштита у Сједињеним Државама
7 грешака које се избегавају приликом коришћења здравственог осигурања