Водич за претходно постојеће услове и правила која вас штите
Многи Американци имају здравствене проблеме које осигуравајућа друштва могу дефинирати као претходно постојеће услове . Претходно стање је здравствени проблем који постоји пре него што се пријавите за здравствено осигурање или упишете се у нови здравствени план.
На крају дана приватне осигуравајуће куће и здравствени планови су предузећа која су фокусирана на њихову финансијску основу.
Због тога је у њиховом најбољем интересу да се изузму људи са претходно постојећим условима, намеће се период чекања пре него што покриће покрене или наплаћују вишу премију и трошкове изван џепа како би покрили људе са претходно постојећим условима, с обзиром да ти људи вјероватно трошкове осигурања више у трошковима штета. Али такве одредбе су непопуларне и отежавају људима да добију здравствено осигурање, због чега су различити државни и савезни прописи регулисали ово питање на већини тржишта осигурања.
Преовлађујуће стање може бити нешто што је уобичајено као висок крвни притисак или алергије или озбиљан као што је рак, дијабетес типа 2 или астма - хронични здравствени проблеми који утичу на велики дио популације.
Прије 2014. године, у већини држава , појединачни план тржишта здравља (врста коју купите, за разлику од добијања од послодавца) може одбити покривеност за било шта везано за ваше постојеће стање, наплаћивати вам вишу премију на основу вашег здравственог стања , или чак одбацити апликацију у потпуности.
А ако сте се уписали у план послодавца, ви сте били суочени са потенцијалним периодима чекања за постојеће стање покривености ако нисте задржали континуирано покриће пре уписа у нови план.
Закон о приступачној заштити и постојећи услови
Једна од значаја Закона о заштити пацијената и приступачној заштити , која је у марту 2010. године потписана у закону, била је елиминација постојећих услова из здравствених планова.
Ефективно од септембра 2010, деци млађој од 19 година са претходно постојећим условима не могу се ускратити приступ здравственом плану њихових родитеља , а осигуравајућим друштвима више није дозвољено да искључују претходно постојеће услове из здравственог осигурања дјетета.
Почевши од јануара 2014. године, сви нови здравствени планови (како на и до размјене ) требали су бити загарантовани проблем, што значи да се претходно постојећи услови више не могу узети у обзир када се кандидат упише. Премије се могу разликовати само на основу старости, поштанског броја, употребе дувана и величине породице. Дакле, особа усред третмана карцинома ће платити исту премију као и њихова суседна суседка која је савршено здрава, а третмани за канцер ће бити покривени новим здравственим планом.
Касније у овом чланку, погледаћемо потенцијалне промјене под администрацијом Трумп. Али, прво, погледајте како су претходно постојани услови третирани прије него што су реформе АЦА ступиле на снагу:
Пре-АЦА претходно постојеће услове искључења
Пре-АЦА, раније стање може утицати на покриће здравственог осигурања . Ако сте се пријавили за осигурање на појединачном тржишту, неке компаније за здравствено осигурање ће вас прихватити условно тиме што ћете обезбедити претходни период искључења или потпуну искљученост на постојећем стању.
Иако вас је здравствени план прихватио и плаћали месечне премије, не бисте имали покриће за било коју његу или услуге везане за ваше постојеће стање. У зависности од политике и прописа о осигурању ваше државе, овај период искључења може се кретати од шест месеци до трајне искључености.
Индивидуални тржишни планови
На пример, Лори је био 48-годишњи самостални писац, који је добио здравствено покриће на пре-АЦА индивидуалном тржишту. Има висок крвни притисак који је добро контролисан на два лека. Одлучила је да купи сопствено здравствено осигурање које укључује покривање лекова.
Једини приступачни здравствени план који је могао пронаћи је имао 12-месечни период искључења због високог крвног притиска. Првих 12 месеци њене политике, све њене тврдње (укључујући посете лекара и лекове) везане за њен висок крвни притисак су одбијене. Међутим, у тој првој години покривености, добила је грип и инфекцију уринарног тракта, оба су била потпуно покривена, јер нису били раније услови.
Иако су коришћени привремени претходни периоди искључења стања, било је уобичајено да се виде и трајно постојеће искључење услова на индивидуалном тржишту здравственог осигурања. Под овим изузецима, претходни услов никада неће бити покривен планком. Особа која је сломила руку у несрећи у вези с сновбоардом у тинејџерима и завршила титанијумском шипком у његовој руци можда је касније понуђена планова на појединачном тржишту, али уз трајно искључење било чега везано за "унутрашњу фиксацију" (тј. штап и било који додатни хардвер) у руци.
До тренутка када је АЦА усвојен, раније постојеће искључење услова постајало је мање уобичајено, а повећање стопе ризика заузимају своје мјесто чешће. Дакле, у примеру Лори, горе, компанија за здравствено осигурање могла се сложити да покрије Лори у потпуности (укључујући и хипертензију), али са премијом која је била 25 посто или 50 посто виша од стандардне стопе за некога њеног узраста.
Сада када је АЦА имплементирана, постојећи услови више нису фактор у ценама или подобности, а апликације за осигурање више не питају о историји болести када се људи упишу.
Планови спонзирани послодавцима
Ако сте добили осигурање на свом послу , зависно од вашег послодавца и понуђених здравствених планова, можда сте имали раније период искључења. Међутим, период искључења био је ограничен на 12 месеци (18 месеци ако сте уписали касно у плану здравства) и применили сте само на здравствене услове за које сте тражили лечење током 6 месеци пре него што сте се уписали у здравствени план (ове побољшане заштите код послодавца - планирани здравствени планови били су последица ХИПАА, о којима се говори у наставку).
На пример, 34-годишњи Мајк је добио нови посао након што је био незапослен и неосигуран скоро годину дана. Његова нова компанија дозволила је запосленима да учествују у свом здравственом плану на крају првог платног периода. Мике је имао благу астму и одржао повреду колена и играо кошарку када је имао 20 година. Међутим, у шест месеци пре тог времена уписао се у здравствени план свог послодавца, није имао посете доктора, нити је узимао лекове. Стога није био подложан било ком периоду искључења за своје претходно постојеће услове. Убрзо након што је почео да ради, његова астма се погоршала, али је био у потпуности покривен за све његове неге везане за астму, јер се то није сматрало као претходно стање пошто није примио лечење за шест месеци пре уписа у плану послодавца.
Сада када је АЦА имплементирана, више није ваћно да ли је Мике био покривен пре него што се придружио плану новог послодавца или да ли је тражио лијечење било каквих здравствених стања у мјесецима прије приступања плану - његови постојећи услови су покривени или начин.
ХИПАА и покривеност кредита
Конгрес је 1996. године усвојио Закон о преносу здравствених осигурања и одговорности (ХИПАА), закон који пружа значајну заштиту за вас и чланове ваше породице, посебно када се упишете у план који нуди послодавац. Ове заштите укључују:
- Ограничења употребе претходно постојећих услова искључења у здравственим плановима спонзорисаним од стране послодаваца.
- Спрјечава здравствене планове спонзориране од послодаваца да вас дискриминишу тако што вам ускрате покривеност или вам наплаћују више за покриће на основу здравствених проблема вашег члана или члана породице.
- Обично гарантује да ако купујете здравствено осигурање, можете обновити своју покривеност без обзира на здравствене услове у вашој породици.
Иако се ХИПАА не примењује у свим ситуацијама, закон је олакшао људима да пређу са једног здравственог плана спонзорисаног послодавца на други, без обзира на постојеће услове.
Иако ХИПАА заштита није проширена на покривеност приватним појединачним тржиштима, неке државе су усвојиле прописе којима је дозвољено да ХИПАА-квалификовани појединци купују гарантовано покриће емисија на појединачном тржишту (квалификовани за ХИПАА значи да је особа имала најмање 18 мјесеци покрића јаз од више од 63 дана, а најсвјежије покриће покривено је под планом спонзора послодавца, владиним планом или црквеним планом, тако да је појединац мора исцрпити ЦОБРА ако је доступан и не може бити квалификован за Медицаре или Медицаид).
Међутим, у већини држава, прије 2014. године, ако су појединци који су квалификовани за ХИПАА морали да купе своје здравствено осигурање и имају раније постојеће услове, њихова једина гарантована могућност је државни ризик .
Иако су администрација Трумп и републиканци у Конгресу покушали укинути и замијенити АЦА 2017. године и могли би наставити тај курс ако задрже републиканске већине у Конгресу након избора 2018. године, укидање АЦА-а неће утјецати на ХИПАА, која је прије скоро двије деценије .
Повјерљиво покриће
Важна карактеристика ХИПАА-е је позната као покривна покривеност . Покривено покриће је покриће здравственог осигурања које сте имали пре него што сте се уписали у свој нови здравствени план, све док није прекинут период од 63 или више дана. Количина времена које сте имали "поуздано" покриће здравственог осигурања могли би се искористити да би се надокнадио постојећи период искључења стања у вашем новом здравственом плану под покровитељством послодавца, пре него што је АЦА елиминисао постојеће периоде искључења стања.
На крају: Ако сте имали најмање 18 месеци здравственог осигурања на вашем претходном послу и уписали сте се у свој нови здравствени план спонзорисан од послодавца без паузе од 63 дана или више, ваш нови здравствени план не би могао да вас подвргне пре- постојеће искључење стања. Ова заштита потрошача је већ била на снази прије АЦА-а, а напори за укидање и замјену АЦА-а неће утицати на ову одредбу, јер је дио ХИПАА умјесто АЦА.
На пример, Грег је одлучио да промени послове за боље могућности промоције. Радио је са рецруитером и нашао нови посао, који је почео двије седмице након што је напустио своју претходну позицију. Његов нови посао понудио је слично здравствено осигурање, доступно након првог месеца рада, а уписао се у породични план. Иако је Грег био у добром здрављу, његова супруга имала је дијабетес типа 2, а једно од његових дјеце је имало астму.
Грег је радио за своју претходну компанију већ две године, током којег је његова породица била покривена планом тог послодавца. У току две седмице није био покривен радним мјестом, а за први мјесец његовог новог посла, али његово неосигурано вријеме трајало је мање од 63 дана. Дакле, упркос ранијим здравственим условима у породици, Грегов здравствени план није био у стању да наметне преостали период искључења.
Сада када је АЦА имплементирана, Грегов послодавац не може наметнути претходно постојеће услове чекања на било који нови уписник, без обзира на историју болести или здравствено осигурање.
Претходни услови и Администрација Трумп
Председник Трумп је водио кампању обећања да ће укинути и заменити АЦА. Он је ступио на функцију републиканске већине у Дому и Сенату, а републикански законодавци су гурали због укидања Аца у току мандата администрације Обаме.
Али када је реалност укидања била у домету, републички лидери у Конгресу нису били у могућности да добију довољно подршке за доношење било којег од АЦА укидања закона које су разматране 2017. године. Дом је усвојио Закон о америчким здравственим установама за укидање дела АЦА, али неколико верзија рачуна није успело да прође у Сенату, тако да та мјера није никада била усвојена.
АЦА није укинута
До почетка 2018. године, једина одредба АЦА која је укинута била је појединачна казна за одређену казну, а тај укидање не ступи на снагу до 2019. године. Људи који су неосигурани у 2018. години и даље су кажњени, али они који су неосигурана 2019. године и даље неће се суочити са казном, уколико њихова држава не примени (Масачусетс је већ имао индивидуални мандат пре АЦА-а, ДЦ је близу имплементацији, а неколико других држава може да слиједи).
Неке од пореза АЦА-а (порез на медицинске уређаје, порез Цадиллац и порез на здравствено осигурање) одложени су почетком 2018. године у оквиру наставка резолуције буџета, али нису укинути.
И све потрошачке заштите компаније АЦА, укључујући и одредбе које се односе на претходно постојеће услове, су неоштећене од 2018. године. Уствари, у питању су се појавиле вике о постојећим брижним условима који су осудили напоре АЦА-е за укидање 2017. године, са милионима људи контактирање законодаваца и изражавање забринутости да ће слабљење или укидање АЦА-а вратити нас у дане већ постојећих искључивања услова и интрузивне медицинске историје у вези са апликацијама здравственог осигурања.
Планови који искључују раније постојеће услове могу постати све присутнији у 2018. и шире
За сада, АЦА је нетакнута, а главни законски напори за поништавање и замјену су у великој мери стављени на чекање. То ће вјероватно остати случај све до среде 2018. године, а будућност оваквог законодавства у великој мјери зависи од политичке структуре Конгреса након средњошколаца.
Али администрација Трумп ради на имплементацији нових прописа који би омогућили приступ здравственој заштити која не одговара АЦА-у. Ово укључује здравствене планове удружења за мала предузећа и самосталне власнике и краткорочне здравствене планове за појединце.
Са проширеним приступом здравственим плановима удружења, предложеним од стране Администрације Трумп почетком 2018. године , мале групе и самозапослени могу добити покриће под великим групним правилима, који су много опуштенији од малих група и појединачних тржишних правила у смислу поштовања АЦА. У погледу постојећих услова, велики планови групе не морају укључивати обухват за све основне здравствене предности АЦА-а, а осигуравачи великих група могу основати премије на историји болести у групи, што није дозвољено на тржишту појединачних или малих група .
А ако су предложени прописи за краткорочне здравствене планове завршени, осигуравачи могу почети са понудом "краткорочних" планова (на продаји већ у јулу 2018. године) са дужином покривености до 364 дана. Ова дефиниција уп-то-364 дана је већ коришћена на федералном нивоу до 2017. године, али је администрација Обаме променила дефиницију тако да краткорочни планови не могу трајати дуже од три месеца (правило Обама Админ-а је завршено 2016. године, али није ступио на снагу до 2017. године).
Ово је важно јер су краткорочни планови увек били искључени из правила АЦА-е. Они могу и баве дозволу за историју болести, а имају тенденцију да имају искључене ћебе за било шта везано за претходно постојеће стање. Омогућавање људима да задрже ове планове скоро читаву годину значе да ће више људи имати покриће под плановима који не покривају претходно постојеће услове. Ови планови ће очигледно само привући здравих људи, остављајући болесне људе у АЦА-осигуравајућем друштву. То ће, с друге стране, покренути премије на тржишту усклађеним са АЦА. Али планови који су усклађени са АЦА-ом и даље ће покривати постојеће услове.
Чак и пре него што је Обамина администрација ограничила краткорочне планове на три мјесеца, неке државе их нису уопће дозволиле, а друге државе су им ограничиле на шест мјесеци. Али без обзира на доступност, људи који купују краткорочно осигурање се не сматрају осигураним у очима АЦА-е. Краткорочно здравствено осигурање није минимална есенцијална покривеност , тако да људи који користе краткорочне планове подлежу појединачној казни од стране АЦА-е. Али та казна се више неће примењивати од 2019. године, будући да је проспективно укинута као део пореске оплате ГОП-а. Дакле, док су се неки људи можда удаљили од краткорочних планова до 2017. године јер су желели да избегну појединачну казну за АЦА, тај подстицај се више неће примењивати од 2019. године.
Да би били јасни, људи ће и даље бити у могућности да приступе индивидуалном покривању тржишта која укључује претходно постојеће заштитне услове АЦА-е. Али сада када су законодавни покушаји да се укине АЦА стављени на стражњи горионик, управа Трумп-а ради на опуштању правила путем регулаторних радњи.
Извори:
> Одељење за здравље и људске услуге, ХИПАА. и ХеалтхЦаре.гов, ХИПАА-квалификована особа.
> Одељење за рад. Дефиниција "послодавца" у складу са чланом 3 (5) ЕРИСА-савеза здравствених планова . Предложено јануара 2018.
> Одељења за трезор, рад и здравствене и људске услуге. Краткорочно, ограничено трајање осигурања . Предложени фебруар 2018.
> ХеалтхЦаре.гов, прочитајте Закон о приступачној бриги.
> Каисер Фамили Фоундатион, Реформе тржишта здравственог осигурања: гарантовано питање . Јун 2012.
> Каисер Фамили Фоундатион, не-групна покривеност за квалификована лица ХИПАА, јун 2012.