Одбијање здравственог осигурања се дешава када ваша компанија за здравствено осигурање одбије нешто да плати.
Такође познат као одбијање захтева, ваш осигуравач може одбити да плати третман, тест или поступак након што то учините или док тражите претходно одобрење пре него што примите здравствену службу.
Зашто здравствени осигуравачи издају демантије
Постоји буквално стотине разлога зашто здравствени план може одбити плаћање за здравствену службу.
Неки разлози су једноставни и релативно једноставни за решавање, неки се теже адресирају.
Уобичајени разлози за одбијање здравственог осигурања укључују:
- Паперворк мик-упс. На пример, канцеларија вашег лекара поднела је захтев за Јохн К. Публиц, али ваш осигуравач сте навели као Јохн О. Публиц.
- Осигуравач сматра да тражени сервис није медицински потребан . За то постоје два могућа разлога:
- Заиста вам није потребна тражена услуга.
- Потребна вам је услуга, али нисте уверили у здравствено осигурање. Можда вам је потребно пружити више информација о томе зашто вам је потребна тражена услуга.
- Осигуравач жели да пробате другу, обично јефтинију, опцију. У овом случају, много пута ће тражена услуга бити одобрена ако покушате најјефтинију опцију и не функционише.
- Тражена услуга није покривена накнада. Ово је уобичајено за ствари попут козметичке хирургије или третмана које није одобрила ФДА.
- Ваш здравствени план неће одобрити услугу ако је то пружио тај одређени здравствени радник, али ће одобрити услугу ако користите другог провајдера. У том случају, услуга може бити одобрена ако изаберете другог здравственог осигурања. Наизглед, можда ћете покушати да увјерите осигуравајуће предузеће да је ваш изабрани провајдер једини провајдер способан за пружање ове услуге.
- Недовољне информације пружене са захтевом или захтевом за претходно одобрење. На пример, тражили сте МРИ ноге, али ординација вашег лекара није послала никакве информације о томе шта није у реду са вашом стопалом.
- Нисте поштовали правила. Рецимо да ваш здравствени план захтева од вас да добијете претходно одобрење за одређени не-хитни тест. Тест сте урадили без претходног одобрења од свог осигурања. Ваш осигуратељ има право да одбије плаћање за тај тест, чак и ако вам је заиста потребан јер нисте поштовали правила здравственог плана.
Шта учинити у вези са порицањем
Да ли ваш здравствени план одбија потраживање за услугу коју сте већ примили или одбије захтев за претходно одобрење, добијање демантија је фрустрирајуће. Ако добијете одбијање од претходне дозволе, можда мислите да вам је забрањено да добијете третман, тест или поступак. Размисли поново.
Одбијање не значи да вам није дозвољено да имате ту здравствену службу. Уместо тога, само значи да ће ваш осигуравач неће платити за то. Ако сте спремни да платите сами, из џепа, вероватно ћете моћи да имате здравствену службу без даљег одлагања.
Ако не можете да приуштите да платите џеп , или ако не желите, можда ћете желети да погледате узрок негирања да бисте видели да ли можете да га преврнете.
Овај процес се зове апелујући на деманти.
Сви здравствени планови имају процес за одбијање негирања. Тај процес ће бити приказан у информацијама које примите када вам буду обавештени да је ваш захтев или захтев за претходно одобрење одбијен. Пажљиво пратите жалбени поступак вашег плана здравља. Водите добру евиденцију о сваком кораку који сте предузели, када сте је узели, и са ким сте разговарали ако радите ствари на телефону.
Ако нисте у могућности да решите проблем тако што ћете интерно радити у оквиру вашег здравственог плана, можете тражити спољни преглед негирања. То значи да ће владина агенција или друга неутрална трећа страна прегледати одбијање вашег захтева.