Желите ли да се бринете од изванредног лекара, клинике или болнице? Можда ћете платити много више него што бисте имали ако сте остали у мрежи. Заправо, са ХМО и ЕПО с ваше здравствено осигурање можда неће платити ништа за негу ван мреже . Чак и ако је ваше здравствено осигурање ППО или ПОС план који доприноси неговању ван мреже, ваш део рачуна ће бити много већи него што сте навикли на плаћање за негу у мрежи.
Међутим, под одређеним околностима, ваш здравствени план ће платити за негу ван мреже с истом стопом коју плаћа за негу мреже, штедећи вам пуно новца. Само треба знати када и како да питате.
Када ће ваш здравствени план платити стопе у мрежи за ван-мрежну помоћ
Здравствено осигурање је регулисано државним законима. Свака држава се разликује од својих сусједа, па слиједе опште смернице које се примјењују на већину земље. Међутим, ако се ваши државни закони разликују, ваш здравствени план може слиједити нешто другачија правила.
Здравствени планови могу узети у обзир да плаћате за негу коју сте добили ван мреже, као да сте га добили од провајдера у мрежи у следећим околностима:
- Било је хитно и отишли сте у најближу ургентну собу која је могла да третира ваше стање. У овом случају, ваш здравствени план ће се вероватно опоравити у "хитним случајевима" као што је бол у ушима, нагло кашљање или једна епизода повраћања. Али, вероватно ће покрити ван-мрежну хитну помоћ за ствари попут сумњивих срчаних напада, можданих удара или повреда које угрожавају живот и повреде које угрожавају екстремитете.
- Нема провајдера на мрежи у коме се налазите. То може значити да сте ван града када се разболите и да откријете да мрежа вашег здравственог плана не покрива град који посећујете. То такође може значити да сте на редовној територији вашег здравственог плана, али мрежа вашег здравственог плана не укључује врсту специјалисте који вам је потребан, или је једини специјалиста у мрежи удаљен 200 миља. У оба случаја, ваш здравствени план ће вероватније покрити заштиту ван мреже на нивоу мреже, ако контактирате здравствени план пре него што добијете бригу.
- Ви сте у сред комплексног циклуса лечења (размишљајте о хемотерапији или трансплантацији органа) када ваш провајдер одједном одлази из мреже у мрежу ван мреже. Ово се може десити јер је ваш провајдер био отпуштен или изабрао да напусти мрежу. То се такође може догодити зато што се здравствено осигурање променило. На пример, можда имате покривеност засновану на послу и ваш послодавац више није понудио план који сте имали годинама, тако да сте били присиљени да пређете на нови план. У неким случајевима, ваш тренутни здравствени план ће вам омогућити да завршите циклус лечења са провајдером изван мреже и истовремено покривате ту бригу на нивоу мреже.
- Природна катастрофа је скоро немогућа за вас да се бавите мрежном заштитом . Ако је ваше подручје прошло кроз поплаве, урагана, земљотрес или пожар који су озбиљно утицали на објекте унутар мреже у вашем подручју, ваш здравствени план можда ће бити вољан да покрије негу ван мреже на стопама у мрежи, јер - мрежни објекти не брину о вама.
- Постоји олакшавајућа околност која отежава мрежу у мрежи или која би потенцијално могла да оствари негу ван мреже мање него у мрежи. Ово су посебне, једнократне околности које се морају бавити на индивидуалној основи. Позваћете свој здравствени план да направите посебан изузетак, само за вас, и само за ову епизоду бриге. Ево неколико имагинарних примера:
- Сазнаете да хирург у мрежи има пост-оп инфекцију пет пута већу од хирурга ван мреже. Нема других хирурга у мрежи. Морате имати операцију, а ви сте на лијечењу (или имате болест), због чега вам је тешко борити се против инфекција. У овом случају тражите здравствени план да направите изузетак заснован на повећаном ризику од стечене инфекције, вашим тешкоћама у борби против инфекције и високој стопи инфекције провајдера у мрежи. Мораћете да уверите у свој здравствени план да ће вам бити ефикасније да покрију негу ван мреже на стопи у мрежи него да плаћате потенцијално скуп трошења и накнадне последице пост-оп инфекција.
- Управо сте прошли кроз разорни развод. Ваш бивши муж је једини неурохирург у мрежи у кругу од 300 миља, а имате тумор на мозгу који захтева операцију. Не само да не желите да ваш бивши муж изводи операцију, такође не желите да он има приступ вашој приватној медицинској документацији. Замолите свог здравственог плана да направи посебан изузетак и покрије неурохирурзу изван мреже, као да је у мрежи.
Како добити здравствени план да бисте покрили не-мрежну негу на стопама у мрежи
Прво, морате да затражите од свог здравственог плана да то уради, здравствени план неће само волонтирати. Са изузетком ванредне бриге, већина здравствених планова заиста неће бити ентузијазма у погледу покривања заштите ван мреже на стопама у мрежи. То значи да ће здравствени план платити више за своју бригу или ће морати да проведе време и енергију запосленог за преговарање о дисконтованим стопама за третман са не-провајдером мреже. Међутим, то не значи да здравствени план неће плаћати стопе у мрежи. Само ће вам требати донети убедљив аргумент о томе зашто вам је потребна не-мрежна заштита и зашто коришћење провајдера у мрежи неће радити.
Имаћете веће шансе за успех ако планирате унапријед. Ако је ово не-хитна помоћ, приступите вашем здравственом плану са овим захтевом пре него што планирате да извадите ван-мрежну негу. Овај процес може трајати недеље. Урадите свој домаћи задатак, тако да можете подупрети свој аргумент чињеницама, а не само мишљењима. Уписите помоћ вашег лекара за примарну негу у мрежи да бисте написали писмо у свом здравственом плану или разговарали са медицинским директором вашег здравственог плана о томе зашто би ваш захтев требао бити поштован. Новац говори, па ако можете да покажете како коришћење дугогодишњег провајдера из здравственог осигурања може помоћи вашом здравственом осигурању, то ће помоћи вашем узроку.
Када интерактирате са својим здравственим планом, одржите професионално, љубазно понашање. Будите сигурни, али не и груби. Ако имате телефонски разговор, добијете име и наслов особе с којом разговарате. Напиши све. Након телефонских разговора, размислите о писању писменог или е-маила који сумира телефонски разговор и шаље га особи с којом сте разговарали, или његовом надређеном, као подсјетник детаља разговора. Узмите било какве уговоре у писаној форми.
Када се преговарају о покривености ван мреже у стопама унутар мреже, постоје најмање две ствари за преговоре: подела трошкова и разумна и уобичајена накнада.
- Преговори о дељењу трошкова: Када се негујете ван мреже, путем ППО или ПОС плана, можда ћете имати већу одбитку за негу ван мреже него за негу у мрежи. Новац који сте претходно платили ка одбитку у мрежи, не сме рачунати на одбитну вредност која се не може закључити, тако да бисте могли почети свуда на нули. Осим тога, сосигурање за ван-мрежну негу је обично значајно веће него за негу у мрежи. Преговарајте о бризи која ће бити плаћена за коришћење стопе одбитка у мрежи и степена коосигурности у мрежи, управо као да користите провајдера у мрежи.
- Разумљиво и уобичајено плаћање накнаде / баланса: када користите провајдера изван мреже, у опасности имате урачунати биланс који може довести до плаћања много већи проценат рачуна него што сте предвиђали. Здравствени осигураника ће погледати изван мрежног рачуна за, рецимо, 15.000 долара и рећи нешто на учинак "Ова накнада је превисока за ту услугу. Предлог закона је неразуман. Уобичајеније и уобичајено плаћање за ту услугу је 10.000 долара, тако да ћемо платити нашу удео од 10.000 долара. "На жалост, можда ћете се заглавити и платити разлику од 5.000 долара, поред вашег трошкова. Сазнајте више о томе у " Биланс стања - шта је и како функционише ."
Када се преговарате о не-мрежној неги на стопама у мрежи, обавезно се обраћајте разлику између онога што ваш провајдер ван мреже и који је ваш здравствени план сматра разумним. Ово може укључивати ваш здравствени план који саставља уговор са вашим провајдером који није из мреже за једну епизоду бриге о одређеној стопи преговарања. Уверите се да у уговору постоји клаузула "без биланса", тако да се нећете заглавити са било којим трошковима осим одбитном, копијском и суосигураношћу.