Шта очекивати када се придружите организацији здравственог одржавања
Разумијевање тога шта је ХМО и како они раде критички су приликом избора здравственог плана приликом отвореног уписа, као и када користите ХМО након уписа.
Шта је ХМО?
ХМО се односи на организацију одржавања здравља , врсту здравственог осигурања здравственог осигурања. Као што то подразумева, један од главних циљева ХМО-а је да одржи своје чланове здраве. Ваш ХМО би радије потрошио малу количину новца који би спријечио болест од много новца касније покушавајући да је третира.
Ако већ имате хронично стање, ваш ХМО ће покушати да успостави то стање да би био што је могуће здравији.
Од 2016. године, више од 92 милиона Американаца имало је покривеност у ХМО. То укључује људе у планове за спонзорисање послодаваца и индивидуалне тржишне планове, као и људе у ХМО-у Медицаре Адвантаге и ХМО-ови које управљају Медицаид.
Како то функционише?
1. Морате имати доктора примарне здравствене заштите.
Ваш лекар за примарну заштиту , обично породични лекар, интерниста или педијатар, биће ваш главни лекар и координираће све ваше бриге. Ваш однос са лекарима примарне здравствене заштите је веома важан у ХМО. Уверите се да се осећате пријатно са њим или да направите прекидач. Имате право да изаберете свог љекара примарне здравствене заштите све док је он или она у мрежи ХМО-а. Ако не изаберете самог себе, ваш осигуравач ће вам доделити једну.
2. Ваш лекар примарне здравствене заштите мора вас упутити на било који посебан третман.
Ваш лекар за примарну негу ће бити онај који одлучује да ли вам је потребна нека друга врста бриге и мора вам упутити препоруку да је примите. Примери се виде код специјалисте, физичке терапије или прибављања медицинске опреме као што је инвалидска колица. Тражење реферала осигурава да су третмани, тестови и посебна нега које примате медицински неопходни.
Без упућивања, немате дозволу за те услуге, а ХМО неће платити за њих.
Предност овог система је у томе што пацијенти добијају мање непотребних услуга. Али недостатак је у томе што пацијенти морају да виде више понуђача (лекара примарне здравствене заштите, као и специјалисте) и да плаћају копије или другу поделу трошкова за сваку посету.
3. Морате користити провајдере у мрежи.
Сваки ХМО има листу пружаоца здравствених услуга који су у мрежи својих провајдера. Ови добављачи покривају широк спектар здравствених услуга, укључујући докторе, специјалисте, апотеке, болнице, лабораторије, рендгенске апарате и логопедоре. Ако се бринете ван мреже , ХМО неће платити за то; сами ћете заглавити цијели рачун .
Случајно излазак ван мреже може бити врло скупа грешка када имате ХМО. Попуните рецепт на изванредној апотеки или обавите прегледе крви од погрешне лабораторије и могли бисте се заглавити рачуна за стотине или чак хиљаде долара.
Ваша је одговорност да знате који су провајдери у мрежи са својим ХМО. Ово није веома компликовано са ХМО као Каисер Перманенте где су провајдери мреже у истој згради и не виде никога осим пацијената са Каисером.
Међутим, ако имате ХМО са осигурањем као што је Унитед Хеалтхцаре, Аетна или ВеллПоинт, његови провајдери у мрежи неће увијек бити на истој локацији и често виде пацијенте који нису чланови ХМО-а. Не можете то претпоставити, само зато што је лабораторија у ходнику из кабинета вашег лекара, та лабораторија је у мрежи са својим ХМО. Мораш да провериш.
Постоје три изузетка од захтјева да останете у мрежи:
- Прави хитни случајеви.
- ХМО нема мрежног провајдера за специјалну услугу која вам је потребна. Ово је ретко. Али, уколико се то догоди, унапред договорите специјализовану негу ван мреже са ХМО- омчите свој ХМО у петљи.
- Ви сте усред комплексног курса специјалног третмана када постанете члан ХМО-а, а ваш специјалиста није део ХМО-а. Већина ХМО-а одлучује се о томе да ли можете завршити поступак лијечења са својим тренутним љекарјем од случаја до случаја.
4. Захтеви за поделу трошкова у ХМО су обично ниски.
Подела трошкова као одбитна средства , копирање и сосигурање се чувају на минимум са ХМО. Неке ХМО које спонзорише послодавци не захтијевају одбитак (или имају минимални одбитак) и захтијевају само мали трошак за неке услуге. Због ниских трошкова и ниске премије , ХМО се сматрају једним од најекономичнијих избора здравственог осигурања.
Међутим, на појединачном тржишту здравственог осигурања, у којем је око 7 посто становништва у САД добило покривеност 2016. године, ХМО имају тенденцију да имају много веће одбитне трошкове и џепне трошкове. У неким државама, једини планови доступни на појединачном тржишту су ХМО-и, са одбитним износима који достигну до неколико хиљада долара. У већини држава, на индивидуалном тржишту постоји мањи избор у погледу типова мрежа ( ХМО, ППО, ЕПО или ПОС ), у односу на тржиште спонзорисано од послодаваца, гдје избор мрежног дизајна остаје јачи.
ХМО против других врста здравственог осигурања
Све врсте здравственог осигурања здравственог осигурања (које укључује практично све приватне покривености у САД-у) имају неке заједничке ствари. На пример, ниједан управљан план здравствене заштите неће платити за бригу која није медицински неопходна, а сви управљани планови неге имају механизме који им помажу да схвате колико је медицинска нега неопходна и која није брига.
Планови за одржане његе као што су ППО, ЕПО и ПОС планови разликују се од ХМО на више начина. Неки ће платити за негу ван мреже, а неки неће (сви они морају, ако је заиста хитан случај). Неки имају ниске трошкове размене трошкова, док други имају велике одбитке и захтевају значајно сосигурање. Некима је потребан лекар примарне здравствене заштите, али други не.
Можете сазнати више о разликама између типова здравственог плана у, ХМО, ППО, ЕПО и ПОС-Шта је разлика и које је најбоље?
> Извори:
> Каисер Фамили Фоундатион. Покривеност здравственог осигурања укупног становништва. 2016.
> К аисер Фамили Фоундатион. Укупно упис ХМО. Јануар 2016.