Помоћ за када нема близу или квалификованих провајдера у мрежи
Искључење мрежног јаза је алат за здравствено осигуравање компаније који надокнађује недостатке у својој мрежи уговорених пружалаца здравствених услуга . Када вам здравствени осигуратељ одобри изузетак од мрежног празнања, такође познат као изузетак из клиничког недостатка, он вам омогућава да добијете здравствену заштиту од провајдера који не ради на мрежи , док плаћате ниже накнаде за дијељење трошкова у мрежи.
Каква изузетна мрежна разлика
Без изузетка мрежног јаза, када видите провајдера изван мреже, плаћате више него што бисте платили ако сте користили мрежног провајдера. Ако имате ХМО или ЕПО , ваш здравствени план неће платити ни један трошак трошкова ваше неге ван мреже, уколико не добијете изузетак од мрежног празњења. Ако имате ППО или ПОС план, ваш здравствени план ће вам помоћи да платите за негу коју сте добили ван мреже. Међутим, ваш одбитак , коосигурање и копирање ће бити значајно већи када користите провајдера изван мреже, него када користите провајдера у мрежи.
Захтев за изузећем од мрежног јаза од вашег здравственог осигурања формално тражи од осигуравача да покрије негу коју добијете од провајдера изван мреже на стопи у мрежи . Уколико ваш осигуравач одобри изузетак у мрежном јазу, плаћате нижу одбитну вредност у мрежи, копију или цоинсуранце за ту специфичну негу ван мреже.
Зашто изузетак мрежне празнине може помоћи
Прво, будите свесни да ваш здравствени план неће бити жељан да одобри изузетак у мрежном јазу. То је додатни посао за њих, а можда ће и њих бити скупо. Међутим, уколико здравствени план нема провајдера у мрежи који је у вашој области или ако тај провајдер није у могућности да пружи здравствену услугу која вам је потребна, није фер да вас уплати већим дијељењем трошкова само зато што здравствени план нема довољно робусну мрежу провајдера.
Значи, осигуравачи могу одобрити изузетак од мрежног празнања који вам омогућава да добијете бригу која вам је потребна од провајдера изван мреже, без плаћања више него што би требало да платите.
Разлози због којих можете добити изузев мреже
Мало је вероватно да ћете добити изузетак од мрежног празњења осим ако су следеће истините:
- Брига коју тражите је покривена корист и медицински је неопходан .
- Не постоји провајдер у мрежи који може пружити услугу која вам је потребна на разумној удаљености. Сваки здравствени план дефинише за себе каква је разумна дистанца. У неким здравственим плановима, то може бити 50 миља. У другим, то би могло бити већа или мања раздаљина.
Ако ваша ситуација одговара горенаведеним захтевима и да сте смештени изван мрежног провајдера који задовољава све ваше потребе, можете поднети захтев вашем здравственом осигурању за изузетак од мрежног празњења. У неким случајевима, провајдер изван мреже може бити вољан да то учини за вас; у другим случајевима, то ћете морати учинити сами.
Требало би да затражите изузетак из мрежног јаза пре него што се бринете . Ако чекате док не добијете бригу, ваш здравствени план ће обрадити захтев као ван мреже и платит ћете више.
Искључење мрежног искоришћавања обухвата само једну специфичну услугу
Искључење мрежног јаза не пружа вам карате бланко да видите провајдера изван мреже за било коју услугу коју желите, у било које вријеме желите.
Уместо тога, када осигуравач одобри изузетак од мрежног празнања, изузетак обично покрива само једну специфичну услугу коју пружа одређени провајдер ван мреже током ограниченог временског периода.
Шта ћете требати за захтјев за изузеће
Информације које ћете требати у рукама када тражите изузетак од мрежног јаза укључују:
- ЦПТ или ХЦПЦС код који описује здравствену службу или процедуру која вам је потребна.
- Код ИЦД-10 који описује вашу дијагнозу.
- Информације о контакту изван мреже.
- Опсег датума у којем очекујете да примите тражену услугу. На пример, од 1. фебруара 2018. до 31. јула 2018.
- Имена оних мрежних провајдера истог специјалитета унутар вашег географског подручја заједно са објашњењем зашто тај одређени провајдер мреже није у могућности да обавља услугу.
Да бисте били сигурни да изузеци мрежног празњења укључују услуге које су вам потребне, добијете ЦПТ кодове, ХЦПЦС кодове и ИЦД-10 кодове од свог провајдера изван мреже. Ако је ово тешко јер још увек нисте заказали састанак с тим добављачем, лекар који вас је упутио може вам пружити потребне медицинске кодове .
Објашњавајући зашто ваш провајдер унутар мреже неће га исецати
Ако постоје неки провајдери у мрежи који имају исти специјалитет као и провајдер изван мреже за који тражите изузетак за мрежни јаз, морате објаснити компанији за здравствено осигурање зашто не можете да користите мрежну мрежу провидер.
Ево примера. Рецимо да вам је потребна хируршка операција и тражите изузетак од мрежног празњења да покријете отоларинголога изван мреже која ради операцију. Међутим, у вашем географском подручју постоји отоларинголог у мрежи. Отоларинголог у мрежи је старији, има ручни тремор и стога више не врши операцију. Ако нисте проактивни у објашњавању вашег здравственог плана зашто отоларинголог у мрежи не може пружити услугу која вам је потребна, ваш захтев ће вјероватно бити одбијен .
Шта урадити ако се ваш захтев одбије
Не одустајте чак и ако је ваш захтев одбијен. Позовите своје здравствено осигурање како бисте сазнали зашто. Понекад се захтеви одбијају из једноставног разлога као што су:
- Осигуравач није био у могућности да контактира канцеларију изван мреже.
- Осигуравач сматра да постоје провајдери мреже који могу да пруже исту услугу.
- Осигуравач не поседује вашу тачну адресу и стога мисли да живите ближе провајдерима у мрежи него ви.
Све ове грешке могу се разјаснити. Једном када схватите зашто је захтев одбијен, можете се жалити на ту одлуку или поднети потпуно нови захтев који укључује додатне информације како би подстакли ваш захтев.