Како функционишу смернице за посматрање
Компаније за здравствено осигурање, Медицаре и болнице увек траже начине за уштеду новца. Додјељивање статуса посматрања помоћу смјерница за посматрање штеди новац, али би могло да вас кошта више.
Када будете ставили у болницу, знајући да ли сте примљени као болница или ставили статус посматрања , важно је за вас финансијски.
Ево зашто је важно и шта да радите.
Шта је статус посматрања?
Када будете ставили у болницу, добићете статус болесника или статус посматрања. Добили сте болни статус ако имате тешке проблеме који захтевају високу техничку, стручну негу.
Добили сте статус посматрања ако нисте довољно болесни да захтевате хоспитализацију, али су сувише болесни да бисте се бринули у канцеларији вашег лекара. Или, можда ћете бити додељени статусу посматрања када лекари нису сигурни колико сте болесни. Они могу да вас посматрају у болници и да вам постану болесни ако постанете болесни, или да вас пустите кући ако вам буде боље.
Како да знам да ли сам додељен статус посматрања или статус болесника?
Пошто пацијенти који посматрају су тип амбулантног типа, неке болнице имају посебан простор за посматрање или крило болнице за своје пацијенте који се налазе у опсервацији. Али, многе болнице стављају своје пацијенте на посматрање у исте просторије као и њихове болеснице.
Ово вам отежава да сазнате да ли сте болесник или пацијент посматрања. Не можете то претпоставити, само зато што сте у редовној болничкој соби, или у болничком кревету, а не на гурнеју, ви сте стационарни.
Нити можете претпоставити, пошто сте већ неколико дана били у болници, ви сте стационарни.
Иако је посматрање намењено кратком времену, то увек не функционише на тај начин.
Једини начин да се зна је да питам .
Како је додељен статус посматрања или болесника?
Болнице и лекари не само да им додељују неки статус, већ и зато што се осећају као што је то, јер је један статус бољи или зато што тражите да буде додељен одређеном статусу. Умјесто тога, постоје националне смернице објављене у Приручнику о политици Медицаре Бенефит за утврђивање ко је додељен статус стационарног статуса, а ко је додељен статусу посматрања.
Ове смјернице су нејасне и комплексне и могу се мијењати сваке године, тако да већина болница и осигуравајућих компанија користе услугу која објављује критеријуме који им помажу да примјењују смернице сваком пацијенту. Две од најпопуларнијих услуга су МцКессонови ИнтерКуал Критерији и Милиман Царе Смернице.
Ове смернице за стационарно и посматрање обично адресирају два различита типа критеријума. Први критеријум је озбиљност ваше болести: да ли сте довољно болесни да требате хоспитализацију?
Други критеријум је интензитет услуга које захтевате: да ли је лечење које вам је довољно довољно интензивно или довољно тешко да болница буде једино место на коме можете безбедно примити тај третман?
Свака тачка критеријума има читав низ веома специфичних тачака за процену који могу укључивати ствари као што су резултати теста крви, резултати рендгенских зрака, налази на физичком испитивању и врсте третмана које сте добили.
Када будете ставили у болницу, менаџер болнице или медицинска сестра за преглед употребе ће процијенити ваш случај, упоређујући налаз вашег лијечника, вашу дијагнозу, резултате ваших тестова и студија и ваш прописани третман с упутствима. Он или она ће онда користити те смернице како би вам помогао да ваш лекар одреди или статус посматрања или болни статус.
Зашто ми треба статус посматрања или стање болести?
Ако сте стационарни, али Медицаре или ваша компанија за здравствено осигурање утврди да вам је требало додијелити статус посматрања, може одбити да плати цијели боравак у болници.
Вероватно нећете открити све док болница не поднесе тужбу и да је осигуравајућа компанија одбила недељама или чак месецима након хоспитализације.
У ствари, Центри за Медицаре и Медицаид услуге улажу компаније да претражују болничке регистре пацијената код Медицаре у покушају да пронађу хоспиталне пријемне податке који су могли да се обрађују у статусу посматрања. Ово се дешава месецима или чак годинама након чињенице. Затим, Медицаре враћа сав новац који је платио болници за тај пријем.
Болнице покушавају пажљиво пратити смернице јер је то најлакши и најопштије прихваћен начин да оправда зашто су вам доделили тај посебан статус. На пример, ако ваша компанија за здравствено осигурање или Медицаре порекну вашу тврдњу јер је утврдио да бисте требали бити у статусу посматрања, а не болничком статусу, болница ће се борити против тог порицања доказујући да сте упознали ИнтерКуал или Миллиман смјернице за статус који сте доделили . Ако болница не поштује смернице уско, она ризикује тврдње о одбијању.
Али, ако сте додељени статусу посматрања, а не болничком статусу, иако је мање вероватно да ће ваш осигуравач одбити вашу целокупну потражњу, можда ћете и даље добити финансијски хит. Обично је ваш удио трошкова за амбулантне услуге већи од вашег удела трошкова за пријем у болницу.
Пошто пацијенти који посматрају су тип амбуланте, њихови рачуни покривени су под Медицаре Парт Б , или амбулантним услугама који су део њихове политике здравственог осигурања, а не у складу са делом А Медицаре или хоспитализацијом у њиховој политици здравственог осигурања. Амбулантно осигурање може имати већу стопу саосигурања него покривеност хоспиталним болницама (ово је нарочито тачно ако се налазите на Медицаре-у, јер део Б има суосигурање без џепне капице осим ако имате Медигапов план или Медицаре Адвантаге ). Дакле, можда ћете на крају платити већи део рачуна за услуге посматрања него што бисте платили за стационарне услуге.
Ако сте на Медицаре-у, статус опсервације ће вам такође коштати више ако вам треба болница за рехабилитацију након боравка у болници. Медицаре обично плаћа услуге попут физичке терапије у дому за краће време. Али, квалификујете се само за ову корист ако сте болесни три дана. Ако сте у статусу посматрања три дана, нећете се квалификовати.
То значи да ћете морати сами платити цијели рачун за старачки дом и своје услуге рехабилитације. Можете очекивати да овај рачун буде неколико хиљада долара.
Два-поноћно правило
У 2013. години Центри за услуге Медицаре и Медицаид (ЦМС) издали су смернице под називом "правило две ноћи", који помажу да се даље идентификује који пацијенти треба примити као болесника и покривати под Медицаре Парт А (хоспитализација), а не Део Б (амбулантно ). Правило наводи да ако доктор који очекује да очекује да ће пацијент морати бити у болници у временском периоду који се простире на најмање две поноћи, брига би могла бити наплаћена под Медицаре Парт А.
У 2015, ЦМС је ажурирао правило дво-поноћи како би пружио више флексибилности за одређивање појединачних случајева. Нова упутства и даље уопштено позивају на боравак у болници који се протеже најмање два поноћи пре него што се примењује део А Медицаре, али и остављају мало простора за дискрецију лекара. Ако доктор верује да третман пацијента оправдава хоспитализацију, чак и када се очекује да боравак у болници траје дуже од два поноћи, доктор може и даље одлучити да пацијента прихвати као болесника.
Да ли треба да се борим за стационарни статус или да решим статус посматрања?
Иако је фрустрирајуће, није толико важно да се решите за статус посматрања или да се борите за стационарни статус, јер је ствар да се уверите да сте у исправном статусу и да разумете шта то значи за ваш буџет.
Захтев да се сами преусмјерите у болничко стање када заправо испуните критеријуме за статус посматрања, може изгледати као да вам може уштедјети новац ако су ваши трошкови саосигурања већи за амбулантну негу (статус посматрања), а дефинитивно је повољно додијелити болничку негу ако сте на Медицаре-у и након тога ће вам требати негу у стручној установи за негу. Али, запамтите, ваша компанија за здравствено осигурање може одбити да плати болнички рачун ако утврди да сте погрешно додијељени у болнички статус. Нити ви и болница ће вероватно успјети да се боре против тог захтева због тога што нисте одговарали смерницама за болнички статус.
Међутим, мудро је питати које конкретне смјернице користите за одлучивање да бисте требали бити у статусу посматрања, а не болничког статуса. Можда ћете такође запитати које врсте третмана, резултати теста или симптоми би вас квалификовали за болни статус помоћу исте дијагнозе. Поред тога, узмите у обзир да питате некога из канцеларије за наплату који може да процени ваше трошкове из џепа без обзира да ли сте у стању посматрања или болницу.
Ако сте сувише болесни да бисте то урадили сами, можете дати дозволу да поставите чланове породице, пријатеља или пацијента који вам вјерује да постављају ова питања за вас и пратите одговоре.
Извори:
Центри за услуге Медицаре и Медицаид, Извештај о чињеницама: Правило за две ноћи, 10-30-2015.