Звездице које иду уз забрану животног века и годишњих бонуса
Једна од заштите потрошача у Закону о приступачној заштити је забрана годишњих и максималних доживотних користи. Максимални животни векови више нису дозвољени, чак ни на џеповима плановима. Годишње - али не и доживотне - границе добробити се и даље могу примијенити на џепове индивидуалне планове, али не и групне планове.
То значи да потрошачи више нису у опасности да нађу потребу за лечењем карцинома здравственим планом који има 300.000 долара за животно осигурање.
И људи са хроничним и сложеним медицинским условима више нису у опасности да буду избачени из плана када њихови укупни лекарски рачуни достигну одређени праг.
Али постоје неколико упозорења које су важне за разумевање.
Основне здравствене предности
Када је АЦА написана, законодавци су утврдили да је било десет врста бриге које су сматране суштинским. Они су им означавали основне здравствене предности, а сви планови појединачних и малих група са ефективним датумима од јануара 2014. или касније морају укључити покривеност за њих (педијатријска зуба је једна од основних здравствених користи, али правила се разликују за педијатријску зубу).
Ограничење трајања живота и годишњих максимума користи се само на суштинске здравствене користи. Уосталом, готово све здравствено неопходне његе потпадају под окриље основних здравствених бенефиција, пошто су неке категорије врло широке (на примјер, амбулантна њега је једна од основних здравствених предрасуда, а болничка болница је друга).
Али као пример, стоматолошке услуге за одрасле се не сматрају основним здравственим услугама у оквиру АЦА-е. Врло ретко је пронаћи здравствени план који укључује уграђену стоматолошку покривеност одраслих, али они постоје. Међутим, такви планови могу поставити ограничење годишњих и животних погодности за стоматолошке услуге за одрасле, јер то није једна од основних здравствених користи.
Мрежа је важна
Забрана АЦА-ове забране животног века и годишњих граница бенефиција се примјењује и на заштиту у мрежи и ван мреже. Али здравствени планови нису потребни да би се покрили не-мрежна заштита. Уколико то ипак раде, не могу наметнути лимит долара за годишњу или животну корист.
ХМО обично покривају само заштиту коју добијају од провајдера у мрежи, осим у случајевима хитне ситуације која се јавља изван подручја услуга плана или где најближи хитни објект није део мреже ХМО-а. Али за не-хитну негу примљену ван мреже ХМО, пацијент ће генерално бити одговоран за цео рачун.
Планови ППО обично покривају не-мрежну негу, али са већом одбитном и максималном дозволом за пацијент. АЦА-ови 6,850 долара на трошкове без трошкова у 2016. години односе се само на заштиту у мрежи; пацијенти који одлуче да изађу изван мреже или нехотично користе не-мрежни провајдер може завршити са много већим трошковима изван џепова. Такође постаје све чешће за ППО планове да имају неограничену изложеност из леђа за третман који је примљен изван мреже плана. Међутим, ако план покрива не-мрежну заштиту од основних здравствених користи, он не може наметнути животни век или годишњу добит.
Имајте на уму да је важно схватити разлику између ограничења за корист и џепних капица; максимални износ који ће осигурање платити, а то није више дозвољено. Највише што би пацијент морао да плати током одређене године, без обзира на то колико су јој укупне потраживања; то је оно што је ограничено на 6.850 долара у 2016. години за негу у мрежи у вези са основним здравственим погодностима (покриће ће износити 7.150 долара у 2017. години, а запазити да је ово максимално дозвољено - планови могу и имају много мања ограничења од оних који нису изложени).
Још увек постоје границе, једноставно не могу бити у доларима
Забрана АЦА-ове животне и годишње границе добробити за основне здравствене користи односи се на ограничења која се наводе у смислу долара.
Тако здравствени планови више не могу имати капицу од 3.000.000 долара за живот, на примјер, или 500.000 годишње покриће.
Али здравствени планови и даље могу и поставити друге границе о томе колико ће њихова заштита покрити. На примјер, план може навести да ће годишње или 20 дана обуке за физикалну терапију обезбиједити 20 годишњих вјежби. Чак и када дотична брига потпада под једну од основних ознака здравствене користи, превозници могу ограничити покривеност. Они то једноставно не могу учинити са лимитом који је наведен у доларима. Тако да они не би могли рећи да можете имати само 2.000 долара физичке терапије за годину дана, упркос чињеници да они могу рећи да можете само 20 посетити физичког терапеута током године.
Извори:
Савезни регистар, ППАЦА - Обавештење о накнадама и накнаде штете за ХХС за 2017. Приступио 14.5.2016.
Иарброугх, Касандра, МПП; Вујичић, Марко; Нассех, др. Камиар, Институт за здравствену политику и Америчка стоматолошка асоцијација, Опције за зубне накнаде на тржиштима здравствених осигурања 2015. године Приступано 1/19/2016.