Упућивање је посебна врста претходног одобрења да поједини чланови здравственог плана - првенствено они са ХМО- могу добити од изабраног љекара примарне здравствене заштите пре него што се посјети специјалиста или другог лекара у оквиру исте мреже.
Неки планови захтевају да упућивање буде писано директно од лекара, док ће други прихватити телефонски позив од лекара примарне здравствене заштите.
Да бисте били сигурни да је све у реду у погледу видања специјалисте , требало би да будете проактивни и да осигурате да је ваш осигуратељ примио реферат пре него што се састанете са својим специјалистом. То ћете знати да ће ваша посета специјалисту бити обухваћена вашим планом здравствене заштите.
Реферали и ХМО
Организације за одржавање здравља, или ХМО, захтевају од појединца да изабере доктора примарне здравствене заштите . Лекар примарне здравствене заштите је тада одговоран за управљање свим здравственим услугама тог лица. Лекар примарне здравствене заштите постаје одговоран за давање препорука у вези са терапијама лечења, специјалистичким посјетама, лековима и још много тога. Доктор примарне здравствене заштите такође пружа препоруке за било коју другу неопходну услугу или специјалистичке посете унутар мреже. Ови реферали вам омогућавају да посетите другог лекара или специјалисте у оквиру мреже здравственог плана .
Ако немате упутства од лекара ваше примарне здравствене заштите, или се одлучите за одлазак код другог лекара изван мреже вашег здравственог плана, највероватније ћете морати да платите све или већину трошкова за ту његу, јер то неће бити покривен од стране ХМО. ХМО обично покрива само посете унутар мреже.
ХМО су постали много чешћи на индивидуалном тржишту здравственог осигурања у последњих неколико година, јер су осигуравачи радили на контроли трошкова. Размене здравственог осигурања у неким државама више немају доступне опције ППО-а.
Реферали и ППО
Напомене нису потребне у ППО . Преферирана организација за пружање услуга је здравствени план који има уговоре са широком мрежом "преферираних" провајдера. У могућности сте да изаберете негу или услугу ван мреже. За разлику од организације за одржавање здравља, у ППО не морате да изаберете доктора примарне здравствене заштите и да вам не треба упутства да бисте видели друге провајдере у мрежи.
Због ове флексибилности, планови ППО-а имају тенденцију да буду скупљи од планова ХМО са иначе упоредивим предностима. И они имају тенденцију да привуку уписнике са здравственим условима, јер су то људи који ће бити спремни да плаћају вишу премију како би приступили ширим броју пружалаца здравствених услуга који се могу видјети без упућивања. Ово је део разлога због којег се поједини тржишни осигуравачи у посљедњих неколико година мијењају од ППО-а.
Плаћање
Плаћање осигурања за услуге унутар одређене мреже варира између ХМО и ППО.
Ин-Нетворк:
ХМО и ППО: Без обзира да ли имате ХМО или ППО, за услуге на мрежи, одговорни сте за копирајме и одбитне и коосигурање ако је ваш план користи.
Оут-оф-Нетворк:
ХМО: У ХМО-у, обично не покривате никакве услуге ван мреже.
ППО: у ППО постоји типично покривање за ван-мрежну заштиту, али провајдер има слободу да вам балансира рачун за део који ваш осигуратељ не покрива јер провајдер није потписао уговор са својим осигурањем . Ако одлучите да изађете изван мреже за своју бригу, обично ћете морати платити провајдеру на почетку, а потом ће га надокнадити ППО. Већина ППО планова имају веће годишње одбитне и максималне изворе за не-мрежну заштиту, а све је уобичајено видети планове ППО без ограничења на трошкове изван џепа које ћете извршити ако изађете изван мрежа.