Осигуравачи су уводили вишеструке мреже као мјеру уштеде трошкова
Већина нас се навикава на идеју да приватни планови здравственог осигурања имају мреже провајдера. Осигуравајући превозници преговарају о уговорима са одређеним љекарима и болницама како би створили мрежу провајдера, а носиоци политике генерално морају да се брину од провајдера у мрежи (јавни планови као што су Медицаид и Медицаре такођер имају даваоца услуга, већина провајдера учествују са Медицаре-ом, иако не као многи прихватају Медицаид, већина лекара узима Медицаид).
ППО углавном омогућавају пацијентима да виде провајдере изван мреже, али максимални максимум може бити већи од ограничења постављених за негу у мрежи. ППО обично удвостручују максимални максимум за негу примљену изван мреже, иако постаје све чешће за ППО да имају неограничене максималне максималне максималне вриједности за негу ван мреже (тј. Ако излазите изван мреже , можда не постоји ограничење колико ћете морати да платите за део свог трошка).
ХМОс и ЕПО обично захтевају од пацијената да користе провајдере у мрежи и не покривају заштиту ван мреже, уколико то није хитан случај.
Тиеред Нетворкс
Нивои мреже привукли су националну пажњу у јесен 2015, када је Хоризон Блуе Цросс Блуе Схиелд развио мрежу планова Омниа у Нев Јерсеи-у. У Иллиноису, Ланд оф Линцолн Хеалтх (ЦО-ОП цреатед би АЦА) такође користи вишеструке мреже и доступне су на индивидуалном и групном тржишту у многим другим областима.
У суштини, вишеслојне мреже омогућавају носиоцима здравственог осигурања да одржавају своју целокупну мрежу релативно великом, док ефективно ограничавају већину чланова на много мању мрежу - али избор је према члану.
Уз вишеслојну мрежу, чланови плаћају ниже трошкове из џепа када виде провајдера на врху мреже.
Они су слободни да виде провајдере у нижим мрежним слојевима, али ће плаћати више у трошковима из џепа ако то раде.
Ограничења АЦА-а за трошкове изван џепова и даље важе ако пацијент изабере да види провајдера који је у мрежи, али не и на највишем нивоу. Све док је провајдер у мрежи плана, трошкови пацијента за основне здравствене користи током године неће прелазити ограничење које је утврдио АЦА (2016. године, 6.850 долара за појединачну особу и 13.700 долара за породицу, за 2017. годину , порасла је на 7.150 долара за једну особу и 14.300 долара за породицу ).
И план може наметнути исти максимум за услуге које се добијају од врхунских провајдера мреже (овдје је пример из Хоризон Блуе Блуе Блуе Схиелда у Нев Јерсеи-у, без обзира да ли пацијенти користе првокласни или провајдер листе 2, годишњи максимални износ је и даље исти).
Али пацијенти који бирају врхунске провајдере ће плаћати мање у трошковима изван џепа сваки пут када се брига прими (на примјер, у износу од 15 долара за преглед доктора умјесто 30 долара или копију за преглед доктора умјесто да плаћати одбитну и сосигурање, или без одбитка уместо 2,500 $ одбитне). За пацијенте који не заврше испуњавање планског максималног износа током године, постоји значајан подстицај за коришћење доктора и болница у врху мреже.
Нивои мреже нису нови
Нивои мреже нису нови - они предају АЦА и дуго су били један од стратегија здравствених планова који се користе за борбу са растућим трошковима. Хоризонт БЦБС-ов Омниа план у Нев Јерсеи-у је око 15% јефтинији од упоредивих Хоризон планова у 2015. години који нису користили вишеслојну мрежу. Није изненађујуће што су ниже премије на планираним мрежним плановима атрактивне за потрошаче и послодавце.
Одређивање нивоа
Здравствени осигуравачи могу користити разне метрике да би утврдили који доктори и болнице завршавају на којем нивоу. Уопштено говорећи, користи се квалитетна и трошковна ефикасност, иако се врхунски провајдери слажу да прихвате ниже стопе рефундације од здравственог осигурања, у трговини због чињенице да ће готово сигурно добити већи волумен пацијента као врхунског провајдера.
Али може постојати контроверза када је нејасно шта носиоци метрика користе како би утврдили који ће лекари и болнице завршити на највишем нивоу. У Нев Јерсеи-у су се укључили законодавци и уведен је неколико закона који се односе на вишеслојне мреже и транспарентност у погледу тога како су провајдери додељени на нивоу. Половина државних болница завршила је у другом нивоу (тј. Непреферираној) у оквиру Хоризонта БЦБС Омниа мрежног дизајна и разумљиво су несретни због тога.
Законодавци и заступници потрошача такођер су забринути због тога што би болнице у непреферираним мерама могле да доведу до финансијских губитака због смањеног обима пацијента (будући да ће пацијенти изабрати прву болницу како би искористили ниже трошкове из џепа) , а то би, пак, могло да штети потрошачима који живе у близини болница у другом реду - нарочито када су болнице у питању болнице "сигурносне мреже" које обично виде значајан број пацијената са ниским приходима и неосигураним пацијентима.