Нема сумње да ће председништво Доналда Трумпа, заједно са наставком републиканске већине у Конгресу, имати значајан утицај на Закон о приступачној заштити (Обамацаре) и начин на који здравствено осигурање функционише у САД
Али након кампање обећања да ће укинути обамацаре "првог дана", Трумп се у данима након избора повукао са тог положаја, наглашавајући да постоје неки делови закона који би он желео да задржи, укључујући покриће које се гарантује - питање без обзира на постојеће услове и одредбу која дозвољава младим одраслим да остану у здравственом плану родитеља до 26. године живота.
Заиста, ти аспекти закона су широко популарни и имају снажну двостранску подршку, као и правила која спријечавају здравствене осигураваче да наметну годишње или животно ограничење у покривању .
Међутим, постоје и друге одредбе АЦА-а које су много мање популарне, укључујући и захтјев да сви Американци - осим ако нису подобни за изузеће - задржавају здравствено осигурање или се суочавају са пореским санкцијама .
Ове мање популарне одредбе су циљ "укидања и замене" напора које су републиканци Конгреса почели на првом дану законодавне сједнице 2017. године. Пре него што је предсједник Трумп ступио на снагу, Конгрес је већ усвојио резолуцију о буџету којом се упућују законодавне комисије на израду закона о укидању делова АЦА-а путем помирења. И на Трумповом првом дану на положају, он је потписао извршну наредбу којом је упутила савезне агенције да буду благе у примјени пореза и казни АЦА-а.
Законодавни процес укидања и замене АЦА-е би могао да траје већину од 2017. године, али ако и када то прође, општи консензус је да би спровођење било каквих промена било одложено до најмање 2018. године и вероватније 2019. године.
Понављам
Ако Конгрес усвоји закон о помирењу (који захтијева само просту већину и који је непропусен), они би могли укинути одредбе везане за потрошњу у АЦА-у.
То би укључивало ствари као што су субвенције премије, субвенције за поделу трошкова и ширење Медицаида , заједно са казнама везаним за мандат послодавца и индивидуални мандат .
Али закон о помирењу не би могао укинути аспекте АЦА-а који се не односе на трошење - ствари попут одредбе којом се гарантује сва покривеност - издаје се без обзира на историју болести и захтјев да сви индивидуални и мали планови покривају суштинске здравствене користи .
Прилагођавање тих захтева могло би се урадити редовним законодавством, а републиканци су у протеклих неколико година поднели неколико предлога, укључујући нацрте за своју визију здравствене заштите, као и бројне законске одредбе, укључујући и неке рачуне за замјену који су уведени у раним седмицама Законодавна седница 2017.
И заиста, сигурно постоји више начина за реформу система здравственог осигурања и здравствених система у САД Нема сумње да је АЦА сама требала прилагодбе током последњих неколико година, али је то био политички врући кромпир који су законодавци није могао да открије начин за развој компромиса који би могао да освоји довољно гласова за пролазак.
Реалистиц Реплацементс
Када је реч о ораховима и вијцима за замјену Обамацаре, постоје неки изазови који ће се појавити ако се фокус на задржавању популарних аспеката закона, а елиминише мање популарне одредбе.
Под администрацијом Трумпом и већином републиканаца у Конгресу, скоро је гарантовано да ће наш тренутни систем приватног здравственог осигурања остати на мјесту, умјесто преласка на једног плаћника. Имајући то на уму, мора се фокусирати на осигуравање да осигуравачи имају подстрек да и даље понуде покривеност на индивидуалном тржишту здравственог осигурања.
Већина приватног здравственог осигурања покрива покривање послодаваца, а то ће вероватно и даље бити случај у блиској будућности: велика већина великих компанија нуди осигурање својим радницима много прије него што је АЦА тражила од њих да то учине, а већина и даље то чини чак и ако се мандат послодавца АЦА укине; здравствено осигурање је дио пакета конкурентних бенефиција које послодавци користе за привлачење и задржавање запослених.
Иако је АЦА променила неке аспекте осигурања под покровитељством послодаваца, већина реформи имала је за циљ индивидуално тржиште здравственог осигурања. У САД има око 22 милиона људи који имају индивидуално здравствено осигурање (што значи покриће које они купују, умјесто да добијају од послодавца или од владе). Од 2016. године, отприлике њих половина је имала покривеност у размјенама које су успостављене под АЦА-ом. Друга половина је откупила своје покриће директно од носилаца здравственог осигурања ван берзе , или је и даље имала покриће под бадемом или дедом планова.
То је индивидуално здравствено осигурање на тржишту - које је прошло најстрашније промјене у оквиру АЦА-е. И постоје четири главна аспекта закона који су дизајнирани да раде заједно како би осигурали да је индивидуално покриће здравственог осигурања доступно свима којима је то потребно:
- Премиум субвенције да покрију приступачним за људе који иначе једноставно не би могли да плате премије. Премиум субвенције у оквиру АЦА доступне су за уписнике са дохотком до 400 посто сиромаштва, што је 97.200 долара за породицу од четири у 2017. години.
- Покриће зајамчене гаранције , што подразумијева да се здравствено осигурање више не користи да би се утврдило да ли људи могу добити покриће на појединачном тржишту или да одреде своје премије. Прије 2013, све осим пет држава омогућило је компанијама за здравствено осигурање да спроводе обимно медицинско осигурање како би утврдиле да ли подносилац захтјева може добити покриће и коју ће премију бити наплаћено. Веће премије - или порицање покривености у потпуности - рутински су процењене за све од трудноће до историје рака до прекомерне тежине до астме.
- Ограничени уписни периоди . АЦА је успоставила годишње отворене периоде уписа (примјењивих у размјенама и ван размјене), којима је ХХС задужен за распоређивање. Први отворени период уписа (за 2014. годину) трајао је шест месеци. Од тада, сваки годишњи отворени период уписа је био три месеца, а то је и даље случај за покриће 2018. године.
Али, почевши од покривања из 2019. године, отворени упис ће бити краћи од 1. новембра до 15. децембра сваке године (ХХС разматра предлог за скраћивање периода уписа у 2018. годину, чиме се прелазак на краћи период уписа годишње раније него што је раније био планиран). АЦА такође дозвољава посебне периоде уписа који дају људима приступ индивидуалној покривености тржишта изван отвореног уписа, ако имају квалификовани животни догађај који покреће посебан период уписа .
Примери се венчавају, имају бебу или губе приступ постојећем плану здравственог осигурања. Али без квалификационог догађаја, здравствено осигурање не може се купити изван отвореног уписа, било на берзи или директно од носиоца здравственог осигурања. Тачка ограничених прозора уписа је да се спречи да људи одлажу упис док не буду потребни за бригу. - Индивидуални мандат који захтева од сваког да има здравствено осигурање или да плати пореску казну. Просечна казна за људе који су неосигурана у 2014. години била је само око 210 долара, али је повећана на 470 долара за људе који су били неосигурани у 2015. години, а биће још већи када се 2016. казне процјењују на пореске пријаве поднесене 2017. године.
Покривеност зајамченим издањима има широку популарност. Премиум субвенције имају одређени степен популарности, иако неколико предлога за замену АЦА-а ослањају се на све универзалне пореске кредите који нису везани за приходе, али то можда неће бити индексиране стварним трошковима здравственог осигурања. Такви порески кредити би се могли показати неадекватним како време пролази ако трошкови здравствене заштите и даље расте брже од укупне инфлације.
Али појединачни мандат је углавном прилично непопуларан, а републички предлоги реформи здравствене заштите често позивају на његову елиминацију (упркос чињеници да је концепт појединачног мандата био популаран у конзервативним истраживачким центрима и законодавцима још у осамдесетим и деведесетим).
Можете ли осигурати заштиту без мандата?
Ако задржите загарантовану проблематику АЦА али елиминишете индивидуални мандат, покренете се против значајног проблема: Људи би могли да иду независно када су здрави, а затим се пријавите за осигурање када им треба лечење. Због тога су премије за осигурање скретања за скретање прилично лако предвидјети у тој ситуацији.
Њујорк је спровео покривеност загарантованог проблема две деценије пре него што је АЦА донио концепт на националном нивоу, али нису имали индивидуални мандат. Резултат је премије које су биле далеко веће од остатка земље (чак иу 2017. години, премије индивидуалног тржишног здравственог осигурања су више него 50 посто ниже у Њујорку него у 2013. години).
Заиста, то је био део проблема који је АЦА имала током последњих неколико година: појединачни тржишни уписници били су старији и бољи од очекиваног (јер није било довољно младих, здравих људи уписаних у равнотежу са ризиком), а премије су нису адекватни да покрију трошкове које су осигуравачи имали на појединачном тржишту. Постоје разни разлози за то, укључујући чињеницу да индивидуална казна мандата АЦА није нарочито примјењива, а чињеница да је посебан уписни рок подобан донекле; нема ни једног разлога за нижи број очекиваног броја здравих учесника.
Међутим, финансијски губици на појединачном тржишту су разлог зашто се значајан број осигуравача одлучио за излазак из берзе или читавог појединачног тржишта за 2017. То једноставно није доказало да је профитабилан тржишни сегмент за њих и то је мали сегмент тржишта у сваком случају, тако да осигураватељи који напусте индивидуално тржиште могу уместо тога фокусирати на веће тржишне сегменте, укључујући осигурање под покровитељством послодаваца, Медицаре Адвантаге и Медицаид управљану његу.
Укратко, осигуравачи неће понудити покривеност на појединачном тржишту, осим ако се не могу разумно увјерити да ће тржиште остати одрживо и да ће се довољно здравих људи уписати како би се надокнадили трошкови покривања уписаних лица којима је потребна медицинска помоћ.
Постоје различити начини да се то догоди, али сви они укључују неку врсту средстава која отежавају или онемогућавају људе да иду без покривености када су здрави. То може бити појединачни мандат, или може бити једнако виша премија за људе који се не упишу када су у почетку подобни (то је начин рада Медицаре Парт Б и Парт Д). Или то може бити већа премија заснована на медицинском осигурању за људе који не одржавају непрекидно покриће (ово је део приједлога које су републички грађани предложили 2016. године).
Али на овај или онај начин, мора бити подстрек да се људи упишу, све док се ослањамо на систем који користи приватно здравствено осигурање и добровољне уписа. Прије 2013. године, тај подстицај је био чињеница да покривеност није гарантовано питање у већини држава, тако да су се људи морали уписивати док су били здрави - и остали уписани - како би избегли да буду неосигурљиви ако и када су развили раније стање.
Могли бисмо се вратити том систему, али повратак на постојеће услове и скоро универзално медицинско осигурање неће бити политички популаран. Више него вероватно, покривеност гарантованог издања је овде да остане у неком облику. А то значи да је нека врста казне за не уписивање такође ту да остане у неком облику. То би могла бити већа премија за људе који се касније упишу или некакав начин здравственог осигурања за људе који не одржавају непрекидно покриће. Али не постоји начин да се обезбеди обезбеђена гаранција АЦА-а без да се обезбеди да се довољно здравих људи упише у покривеност како би се балансирао ризик.
> Извори:
> Центри за услуге Медицаре и Медицаид, 31. марта 2016. године, снимљени снимак за упис.
> Представнички дом, Приједлог за здравствену заштиту ГОП-а. Бољи пут, Наша визија за сигурно Америку . 22. јун 2016.
> Каисер Фамили Фоундатион, покривеност здравственог осигурања укупног становништва, 2015.
> Коскинен, Јохн, Служба унутрашњих прихода, Писмо Конгресу о прелиминарним резултатима из сезоне подношења пријаве за 2015. годину у вези са одредбама Закона о приступачној заштити од октобра 2015. године . 8. јануара 2016.
> Коскинен, Јохн, Служба унутрашњих прихода, писмо конгресу у вези с подношењем пореза за 2016. годину у вези са одредбама Закона о приступачној заштити. 9. јануара 2017.