Свако ко има болест коронарне артерије (ЦАД) мора имати агресивну медицинску терапију и модификацију фактора ризика, како у циљу смањења ризика од срчаног удара , тако и контроле симптома ангине (ако постоји).
Понекад је само медицинска терапија недовољна, а потребна је реваскуларизацијска терапија. Реваскуларизација значи да су подручја значајне опструкције у коронарним артеријама олакшана или ангиопластиком и стентом , или са бајпасом (такође названим графтингом коронарне артерије или ЦАБГ-ом).
Дакле, у било којој особи која је дијагностикована са ЦАД-ом, доктор и пацијент треба да размотре два питања. Прво, да ли је само медицинска терапија довољна, или треба да се изврши и реваскуларизација? Друго, ако се препоручује реваскуларизација, да ли је то са стентовањем или са ЦАБГ-ом?
Када се препоручује реваскуларизација?
Код већине људи који имају ЦАД, медицинска терапија , уз одговарајуће промене начина живота како би се побољшао ризик од срца , требао би бити приступ избора. Конкретно, код људи који имају стабилну ангину (ангина која је предвидљива у почетку и која се јавља само у специфичним околностима као што је вежбање), медицинска терапија је једнако ефикасна као и реваскуларизација у спречавању срчаног удара и смањење ризика од кардиоваскуларне смрти. Дакле, медицинска терапија у таквим случајевима је практично увек третман избора.
Међутим, реваскуларизацијска терапија је обично бољи избор у неким околностима. Ови укључују:
- Људи који имају врсту срчаног удара познатог као акутни миокардни инфаркт елевације СТ-Сегмент (СТЕМИ) .
- Људи који имају нестабилну ангину или миокардни инфаркт који није СТ-сегмент (НСТЕМИ) , који се брзо не стабилизују са агресивном медицинском терапијом.
- Људи који имају стабилну ангину која је недовољно контролисана упркос максималној медицинској терапији, или која не може толерисати медицински третман неопходан за контролу.
- Људи чија анатомија ЦАД их ставља у категорију где је реваскуларизација вероватнија него медицинска терапија ради побољшања преживљавања. То укључује људе који имају значајну блокаду у левој главној коронарној артерији, а они који имају значајне блокаде у све три главне коронарне артерије - десно, лијево спуштају спреда и остављају цирфефлексне артерије. Прочитајте више о анатомији коронарне артерије .
Када су стенти преферирани преко ЦАБГ-а?
Када се одлучи да је потребна реваскуларизација, следећа одлука је да ли користити ангиопластику и стентинг, или ЦАБГ.
Стентовање је углавном преферирано у односу на ЦАБГ код пацијената са СТЕМИ-ом, јер је бржи начин отварања блокиране коронарне артерије. Стентинг се такође обично користи код особа са другим облицима акутних коронарних синдрома (АЦС, као што је НСТЕМИ или нестабилна ангина), када се брзо отвара блокирана коронарна артерија сматра потребним.
Код људи са стабилном ангином који нису успели са медицинском терапијом, опћенито је пожељно склоност за оне који имају ЦАД који укључују само једну коронарну артерију.
У онима са стабилном ангином који требају реваскуларизацију и имају двослојни ЦАД, стентинг се такође генерално препоручује, осим ако и они имају дијабетес или се њихова анатомија коронарне артерије сматра комплексном.
Када се ЦАБГ преферира преко стента?
Верује се да ЦАБГ доноси боље дугорочне исходе код људи са 3-бродским ЦАД-ом.
Сматра се да ЦАБГ даје и боље резултате него код склоности код већине људи са болестима леве главне коронарне артерије. Међутим, код оних који имају АЦС услед блокаде у лијевој главној артерији, стентинг може бити сигурнији избор, јер се то може учинити много брже.
ЦАБГ је боља опција него стентинг код људи са 2-бродским ЦАД-ом који такође имају дијабетес.
Коначно, уопште, људи који су реваскуларизовани са ЦАБГ чешће треба поновити реваскуларизацију од оних који примају стентове. Из тог разлога, ЦАБГ треба бар дискутовати као опцију са скоро свима којима је потребна реваскуларизација.
Пробни СИНТАКС
Ако бисмо сакупили ситуације у којима је ЦАБГ префериран у односу на стентинг, ми би рекли да исходи имају тенденцију да буду бољи код ЦАБГ код људи који имају "сложен" ЦАД. "Комплексни" ЦАД обухвата људе са 3 крвне болести, лево главно ЦАД, неке особе са 2 крвне болести, и скоро свако са дијабетесом који има ЦАД.
СИНТАКС пробна верзија, објављена 2009. године, најнеобичније је рандомизовано клиничко испитивање за упоређивање стента са ЦАБГ код пацијената са сложеним ЦАД-ом. Ова студија показала је да пацијенти који су били третирани ЦАБГ-ом имају знатно мање догађаја на крајњој тачки (састав смрти, можданог удара, срчаног удара и потреба за поновном реваскуларизацијом) него пацијенти који примају стент (12,4% наспрам 17,8% након 12 месеци). Слични резултати су пријављени на БЕСТ суђењу 2015. године.
Дакле, две главна рандомизирана клиничка испитивања која су упоређивала стентове са ЦАБГ код пацијената с сложеним ЦАД-ом, дошла су у корист ЦАБГ-а.
Кардиолози истичу, међутим, да су у СИНТАКС тесту, док је композитна крајња тачка била гора са стентовима, краткорочни ризик од можданог удара појавио се након ЦАБГ (0,6% за стентове наспрам 2,2% за ЦАБГ) након 12 месеци. Ово је легитимна тачка, иако је ризик од можданог удара био статистички еквивалентан у обе групе након три године.
Истражитељи који су водили суђење СИНТАКС-у од тада развијају оно што називају "СИНТАКС сцоре", који у суштини оцењује карактеристике ЦАД пацијента у смислу његове сложености. Пацијенти са нижим резултатима СИНТАКС-а изгледа да су релативно бољи са стентовима него они са вишим резултатима СИНТАКС-а. Међутим, док многи кардиологи користе СИНТАКС сцоре како би помогли у одлучивању да ли особа са сложеним ЦАД-ом треба да има стентинг или ЦАБГ, овај систем бодовања није тестиран у клиничком испитивању.
Доња граница
Доња линија је да код већине људи којима је потребна реваскуларизација коронарне артерије и који имају озбиљан троструки судар или значајну блокаду у левој главној коронарној артерији, ЦАБГ обично треба сматрати примарним начином терапије.
Стентовање је углавном пожељно код људи који имају АЦС, код људи са једним бројем ЦАД-а, и код многих људи са 2-бродским ЦАД-ом који немају дијабетес.
Коришћење стента умјесто ЦАБГ за сложени ЦАД треба да буде резервисано за људе који, након разумевања свих ризика и користи, и даље одлучују за мање инвазивни приступ.
> Извори:
> Фароок В, ван Клаверен Д, Стеиерберг ЕВ, ет ал. Анатомске и клиничке карактеристике за доношење одлука између хируршке обилазнице коронарне артерије и перкутане коронарне интервенције за појединачне пацијенте: развој и валидација синтаксне оцене ИИ. Ланцет 2013; 381: 639.
> Парк СЈ, Ахн ЈМ, Ким ИХ и др. Суђење Еверолимус-Елутинг стентовима или обилазница за коронарну болест. Н Енгл Ј Мед 2015; 372: 1204.
> Серруис П, Морице МЦ, Каппетеин П, и сар. Перкутана коронарна интервенција против коронарног-артеријског обилазнице за озбиљну коронарну артеријску болест. Н Енгл Ј Мед 2009; 360: 961-972.