Потрага за елиминацијом касне стентне тромбозе
Нова технологија стента се развија са вртоглавим темпом. Чак и кардиолози могу имати проблема са одржавањем све. Ево брзе припреме на новијим врстама стентова у развоју и зашто су потребни побољшани стентови.
Шта су стентови требали учинити?
Цела сврха стента је да помогне у превенцији рестенозе у коронарној артерији (или било којој артерији) након ангиопластике атеросклеротске плаке .
Уз ангиопластику, балонски катетер се пролази кроз подручје опструкције у артерији, а балон се надувава да би срушио плочу и ослободио блокаду. Стент је метална скела која се распоређује у тренутку инфлације балона која пружа механичку подршку и помаже у одржавању отворене нове артерије.
Рана еволуција технологије стента
Када су стентови први пут коришћени, били су успешни у смањењу ризика од рестенозе након ангиопластике за око пола, од око 20% до око 10% у току 12 месеци након процедуре. (Рестеноза, када се догоди, најчешће се јавља у року од годину дана.)
У настојању да се још више смањи стопа рестенозе, развијачи стента су почели да покривају голим металним стентовима са полимерима који садрже лекове који имају за циљ спречавање раста ткива на месту стента. Ови стентови се називају стентови који елуирају дрогу или ДЕС. (Првобитни стентови обложени без лекова, за разлику од њих, постали су познати као големи метални стентови или БМС.) ДЕС су развијени користећи низ лекова, пре свега паклитаксела, еверолимуса или зотаролимуса.
ДЕС су били прилично успешни у смањењу стопе рестенозе на око 5-6% у току једне године. Међутим, за неколико година након што је ДЕС постао "златни стандард" терапије за стент, појавио се нови проблем - кашњење тромбозе.
Проблем касне тромбозе
Стентна тромбоза је формирање крвног зглоба унутар артерије на месту стента.
Тромбоза се разликује од рестенозе, што је регенерација ткива. Рестеноза је сигурно проблем, али макар када се то деси, постепено се појављује, тако да обично има времена да се лечи. Насупрот томе, тромбоза стента се нагло дешава изненада, без икаквог упозорења. Стентова тромбоза најчешће доводи до потпуне прилике артерије, а самим тим тежи да произведе инфаркт миокарда (срчани удар) или изненадну смрт .
Проблем ране тромбозе (крвни зглоб који се појављује неколико дана до недеља након стентирања) препознаје се у раним данима стента, и успјешно се ријешава примјеном моћне анти-тромбоцитне терапије неколико мјесеци након стентирања. Са коришћењем БМС-а, овај приступ је довољан.
Међутим, за неколико година од широко распрострањене употребе ДЕС-а, откривен је проблем касне стентне тромбозе - то јест, изненадна тромбоза на месту стента који се јавља годину или две после процедуре. Касна стентна тромбоза је исто тако катастрофална као рана стентна тромбоза. Да би смањили ризик, кардиолози сада прописују терапију против тромбоцита најмање годину дана након стентинга, и ако је могуће много дуже (можда и заувек).
С обзиром да употреба јаких анти-тромбоцитних лекова носи ризик, питање касне стентне тромбозе довело је до развоја стентова у потрази за израдом новог типа стента који елиминише или бар смањује овај проблем.
Новије Стент технологије
Водеца теорија о томе зашто ДЕС може изазвати касну стентну тромбозу (док ДЕС не наговештава овај проблем) фокусира се на полимерни премаз који се користи на овим стентовима. Сврха полимерног премаза је задржати лек и постепено ослобађање током периода од неколико недеља или месеци како би се спречио раст ткива и рестеноза. Међутим, када је лек отпуштен, полимер не служи даље.
Истраживачи сада верују да полимерни премази на ДЕС-у сами могу повећати запаљење и закаснеле зарастање на месту постављања стента, чиме повећавају ризик од стентне тромбозе.
Преузели су три општа приступа за решавање овог проблема, а неколико компанија сада развија нове стенте које користе сва три оваквог приступа.
1) "Бољи" издржљиви полимери. ДЕС су сада доступни користећи ажурирану технологију полимера. Изгледа да ови нови полимери изазивају мање запаљења и омогућавају боље лечење ткива на месту лечења. Сматра се да знатно смањују ризик од кашњења тромбозе. Ови стенти - који се уопштено називају "друга генерација ДЕС" - сада су у широј употреби широм света.
2) Биоабсорбабле полимери. ДЕС (развијен и произведен у САД-у) већ неколико година су доступни у Европи који користе полимерни премаз који се апсорбује (нестаје) у року од неколико мјесеци, остављајући голо метални стент. Другим речима, ови стенти нуде користи од ДЕС током првих неколико месеци (када се обично појављује рестеноза), а затим постају БМС, са смањеним ризиком од касне тромбозе. У октобру 2015. године, стент Синерги (Бостон Сциентифиц) постао је први стент за полимер који је био биоабсорбљив, одобрен у САД.
Неколико студија је спроведено упоређујући биоабсорбабле-полимер ДЕС са првом и другом генерацијом ДЕС. У поређењу са првом генерацијом ДЕС, касна стентна тромбоза је смањена и са ДЕС-ом друге генерације и са био-опорављивим полимером ДЕС. Међутим, у овом тренутку нема назнака да би биоабсорбабилни-полимер ДЕС функционише боље од ДЕС генерације друге генерације.
Штавише, барем до сада, и ДЕС и друге полимере ДЕС-а још увијек захтевају продужену терапију са анти-тромбоцитним лијековима.
3) биоресорабилни стентови. Стентови су у развоју који су у потпуности биоразградиви - тј. Цео стент се поново апсорбује и на крају нестаје у потпуности. Сматра се да користи од стента (ефекат скеле) нису више неопходни од девет до дванаест месеци након процедуре - стент не послужи даљем сврху. Па зашто не би отишао? Развијена је неколико верзија биоресорбирајућих стента и активно се налазе у клиничким студијама.
Доња граница
Сва невероватна инжењеринга која видимо данас у технологији стента је свакако импресивна, и чини се вјероватно да ће пре или касније бити доступни стентови који се приближавају елиминацији рестенозе и тромбозе. Али требало би да задржимо пар ствари у перспективи.
Прво, све ове активности и све ове инвестиције у технологију стента имају за циљ рјешавање два проблема (рестенозу и тромбозу стента) који су сами узроковани нашим покушајима лијечења болести коронарне артерије (ЦАД) са ангиопластиком и стентовима. Уколико нисмо "требали" да урадимо овакву врсту поступка, на првом месту, овакав споменички напор не би био потребан.
И друго, док су кардиолози постали врло брзи да препоручују инвазивни третман за ЦАД, треба имати на уму да стентови заиста нису показали да значајно смањују ризик од срчаног удара или смрти код већине пацијената са стабилним ЦАД-ом. Пре него што се сложите са стентом, морате разговарати са својим доктором о томе да ли ће стент стварно бити од помоћи вашој будућности, или умјесто тога да ли ћете само додати нови проблем хроничног управљања на онај који већ имате.
Извори:
Бангалоре С, Токлу Б, Аморосо Н, ет ал. Густи метални стентови, издржљиви стентови за елуирање елемената за полимер, и биодеградабилни стентови за елуирање полимерних лекова за болест коронарне артерије: мета-анализа поређења са мешовитим третманом. БМЈ 2013; 347: ф6625.
Наваресе ЕП, Тандјунг К, Цлаессен Б, ет ал. Резултати безбедности и ефикасности првих и других генерација издржљивих стентова који елуирају полимер и биодеградабилног полимера биолимуса који елуирају стенте у клиничкој пракси: свеобухватна мрежна мета-анализа. БМЈ 2013; 347: ф6530.
Стефанини ГГ, Бирне РА, Серруис ПВ, ет ал. Стентови који елиминирају биоразградиве полимере са лековима смањују ризик од стентне тромбозе код 4 године код пацијената који пролазе кроз перкутану коронарну интервенцију: анализу појединачних података пацијената из ИСАР-ТЕСТ 3, ИСАР-ТЕСТ 4 и ЛЕАДЕРС рандомизованих испитивања. Еур Хеарт Ј 2012; 33: 1214.