Дуготрајно лечење је неопходно, али проблематично
Током протеклих неколико деценија, стентови су постали врло чести у лечењу болести коронарне артерије . Током овог времена направљени су многи напретци у технологији стента. Проблеми који су се видјели у раним данима стента, као што су уклањање стента унутар коронарне артерије и висока стопа рестенозе стента , значајно су смањени новијим стентовима (нарочито, уз увођење стентова који елуирају дрогу, који инхибирају раст ткива који је у великој мјери одговоран за рестенозу).
Али барем један издржљив проблем остаје са стентовима - ризиком од стентације тромбозе . Стентна тромбоза је изненадна стварање крвног зглоба на месту стента, што обично узрокује брзу и потпуну оклузију коронарне артерије. Стентна тромбоза није врло чест проблем, али када се догоди то је катастрофа, често доводи до брзог смрти или до значајне оштећења срца од срчаног удара .
Ризик од тромбозе у стенту је највећи у недељама и месецима након постављања стента. Али током година постепено је постала очигледна доктору да тај ризик никад не нестаје, а та "касна" стентна тромбоза (тј. Тромбоза која се јавља годину дана или дуже након уметања стента) остаје ниска инциденца, али високо катастрофална, могућност.
Опасност од тромбозе у стенту може се знатно смањити када се људима који су примили стент прописују два анти-тромбоцитна средства за инхибицију стрјевања крви: аспирин и један од блокатора рецептора П2И12.
П2И12 блокатори који се користе за спречавање стентне тромбозе су клопидогрел (Плавик - најчешће коришћен), прасугрел (Еффиент) и тицагрелор (Брилинта).
Узимање једног од лекова П2И12 плус аспирин назива се "терапија дуал-анти-тромбоцитом" или ДАПТ.
Трајање употребе ДАПТ-а
ДАПТ је веома ефикасан у смањењу ризика од катастрофалне тромбозе стента.
Првобитно, ДАПТ се користи месец дана након постављања стента, када је ризик од тромбозе највиши. Међутим, доктори су брзо схватили да ДАПТ треба користити дуже, а неколико година стандардни терапија је прописивао 6 месеци ДАПТ-а.
Затим, почетком 2000-их, препознао је проблем касне стентне тромбозе, а многи лекари су започели рутински прописивање ДАПТ-а током читаве године или више.
Како је прошло време, извјештаји су почели сакупљати тромбозу стента који се догодио врло касно (чак и година) након постављања стента. Већина ових догађаја догодила се убрзо након прекида ДАПТ-а, чак и након дуготрајног третмана. Многи лекари су забринути да ДАПТ треба да се прописује много дуже време - можда годинама, или можда заувек. Међутим, постојали су мали стварни подаци како би лекари пружили објективне смјернице о оптималном трајању ДАПТ након стента.
Студије
ДАПТ студија је дизајнирана да донесе коначан одговор у вези са оптималним трајањем ДАПТ након постављања стента. Студија је уписала скоро 10.000 пацијената са стентом који су већ 12 месеци узимали ДАПТ. Они су били рандомизирани да или да зауставе ДАПТ у тој тачки или да га настави још 18 месеци (у укупном трајању од 30 месеци).
Резултати, објављени крајем 2014. године, показују да је 30 месеци ДАПТ-а повезан са значајно смањеним ризиком од касне стентне тромбозе, у поређењу са 12 месеци лечења. Студија је такође показала да се ризик од тромбозе знатно повећао у трајању од 3 мјесеца или више кад год је ДАПТ био заустављен, чак и након година употребе.
Студија ДАПТ је даље показала да су особе које су третиране током 30 месеци имале озбиљније епизоде крварења него пацијенти који су били третирани 12 месеци.
Дакле: студија ДАПТ показала је да је 30 месеци ДАПТ бољи од 12 месеци терапије на спречавању тромбозе стента.
Такође је потврдио да постоји значајан спик у ризику од тромбозе када се прекидају ДАПТ, чак и након дуготрајне употребе. На крају, показало се да постоји компромис са продуженом ДАПТ терапијом без стрентне тромбозе, али више епизоде крварења које угрожавају живот. Друге рандомизоване студије које су посматрале дуготрајну терапију ДАПТ након стентинга показале су сличне резултате.
Изазови
Узимање ДАПТ сама представља ризик од великих епизода крварења, а ДАПТ студија је потврдила да дужи човек узима ДАПТ, што је већи ризик од великих крварења. За сваку особу која узима ДАПТ, епизода умерене трауме (као што је аутомобилска несрећа која не представља директан смртни ризик) може постати врло опасна због склоности крварења.
Такође, јер је крварење тешко контролисано на ДАПТ-у, већина хирурга је изузетно нерадо радити на било коме који узима ДАПТ.
Заиста, ово питање везано за хирургију ствара велики проблем за многе пацијенте који имају стентове. С једне стране њихови кардиологи могу им рећи да никада, не заустављају ДАПТ (због акутног ризика од тромбозе стента); с друге стране, хирург може им рећи да им је потребан операција, а да ДАПТ мора бити заустављен како би се омогућила операција.
Медицинска наука још није донела решење за ову заједничку дилему. За научнике ово је занимљив проблем за рад; за неке кардиологе то је несретан проблем који пацијент не успева да избегне повреде или не успијева избјећи потребу за операцијом; за пацијенте то је потенцијално проблем који мења живот, и питање које може бити посебно фрустрирајуће ако нису адекватно информисане о импликацијама ДАПТ-а пре него што се сложе да добију стент.
У већини случајева ако се операција не може избећи, улажу се напори да се ДАПТ настави годину дана након постављања стента - или у најмању руку, 6 месеци - пре него што се то заустави.
Актуелне препоруке
Већина кардиолога инсистира на томе да њихови пацијенти са стентом узимају ДАПТ најмање 12 месеци, осим ако пацијент није јасно повећао ризик од крварења. После 12 месеци, требало би да дође до поновне процене, и ако је могуће, ДАПТ треба наставити још 18 месеци.
Реч од
ДАПТ је неопходан након стента, али може представити своје тешке проблеме. Медицинска заједница још увијек разрађује однос ризика и користи за дугорочни ДАПТ, а вероватно ће бити неко време пре него што се постигне неки консензус.
У међувремену, када кардиолог препоручује терапију стентом за некога ко је болест коронарне артерије, он или она би требали бити обавезни да са пацијентом детаљно прегледају све импликације чињенице да је дугорочни ДАПТ сада инхерентна компонента стента терапија. Све друге алтернативе лијечења терапији стентом такође морају бити у потпуности дискутоване, тако да се може донијети одлучујућа одлука.
> Извори:
> Цолумбо А и Цхиеффо А. Двострука антиплателетна терапија после стентова који изазивају дрогу - колико дуго треба лечити? Н Енгл Ј Мед 2014; ДОИ: 10.1056 / НЕЈМе1413297.
> Маури Л, Кереиакес ДЈ, Иех РВ, и др. Дванаест или 30 месеци двоструке антиплателет терапије после стентова који изазивају дрогу. Н Енгл Ј Мед 2014; ДОИ: 10.1056НЕЈМоа1409312.
> Самми Елмариах, Лаура Маури, Гхеоргхе Дорос и др. Проширена трајање Дуал антиплателет терапије и смртност: систематски преглед и мета-анализа. Ланцет 2014; ДОИ: 10.1016 / С0140-6736 (14) 62052-3.
> Левине ГН, Батес ЕР, Бланкенсхип ЈЦ, ет ал. 2011 АЦЦФ / АХА / СЦАИ смерница за перкутану коронарну интервенцију: извештај Фондације Амерички колеџ за кардиологију / Америчка удружења за срчано удружење за праксе и Друштво за кардиоваскуларну ангиографију и интервенције. Тираж 2011; 124: е574.