Појава ангиопластике и стентинга довела је до револуционарне терапије болести коронарне артерије . Уместо да узима много лекова за ангину , а уместо да има велике операције за бајпасом , особа са значајним плочицама коронарне артерије може имати амбулантну процедуру катетеризације у којој се блокада дилирује балоном (ангиопластиком), а артерија се затим чува Отвори са стентом.
Стентинг је постао тако рутин и згодан, а слике и слике предосећајне болесне артерије су тако упечатљиве (чак би и импресиониран чак и типични пети разред), да су предности ове процедуре интуитивно очигледне и доктору и пацијенту. Сходно томе, многи, ако већина кардиолошких пракси није постала скоро потпуно заснована на стентима.
Каскада проблема
Али испод површине, употреба ангиопластике и стента увек је створила нове проблеме, захтијевајући нова рјешења, која сами стварају нове проблеме. Каскада проблема - решење - проблем - решење - проблем је отишао овако:
У раним данима ангиопластика је коришћена сама. Плак је био "разбијен" балоном, отварајући блокирану артерију. Али брзо је постало јасно да је значајан проценат пацијената доживио рестенозу - регенерацију ткива, у одговору на трауму ангиопластике - која би постепено блокирала артерију.
Стенте (експандирајуће цеви за металне мреже) су развијене да држе отворену артерију после ангиопластике и смањују рестенозу. Првобитни гвоздени стентови (БМС) су доста помогли (смањујући ризик од рестенозе за око пола), али инцидент инцидента рестенозе је остао довољно висок да би био проблематичан. Тако су развијени стентови који елуирају лијекове (ДЕС).
Ови ДЕС су обложени једним од неколико лекова који инхибирају раст ткива, а као резултат тога, проблем рестенозе је смањио.
Али са широко распрострањеном употребом ДЕС, препознао се проблем касне стентне тромбозе . Стентова тромбоза, изненадна и обично катастрофална крварења коронарне артерије на месту стента, увек је била проблем неколико седмица или мјесеци након постављања стента. Ризик од ране стентне тромбозе значајно је смањен употребом два антиплателет лекова који инхибирају грудање (такозвана "терапија дуалном-тромбоцитом" или ДАПТ).
Али тада касна стентована тромбоза - тромбоза која се догодила годину дана или више након постављања стента - постала је очигледан проблем са широко распрострањеном употребом ДЕС. Иако је инцидент касног стента тромбозе и даље прилично низак - процењује се да се јавља код једног од 200 - 300 пацијената годишње након прве године - скоро је увек катастрофални догађај, што доводи до смрти или оштецења срца.
Неки стручњаци сматрају да је ризик од касних стентних тромбоза већи код ДЕС-а него код БМС-а, вероватно зато што лек који инхибира раст ткива оставља метал стента изложен крви и на тај начин потенцијално покреће коагулацију.
- Прочитајте о текућем проблему тромбозе стента.
Због пријетње касне тромбозе, сада се препоручује да се ДАПТ настави најмање годину дана након постављања стента. Али нове информације које долазе из недавно објављене ДАПТ студије (новембар 2014.) изазивало је много доктора да препоруче да се ДАПТ настави најмање 30 месеци након постављања стента, а можда и заувек.
Нажалост, сам ДАПТ изазива значајне потешкоће код многих пацијената. Пацијенти који узимају ДАПТ су много склонији проблемима крварења, од којих неки могу бити опасне по живот. Значајне трауме (као што је аутомобилска несрећа) док узимају ДАПТ могу уморити умерену повреду у смртоносном.
И контролисање крварења током операције код пацијента који узима ДАПТ је скоро немогуће - тако скоро да ниједан хирург неће радити на пацијенту који узима ове лекове. Истовремено, докази показују да ако се ДАПТ заустави из било ког разлога након стента - чак и неколико година након постављања стента - постоји непосредан спик у инциденту стента тромбозе.
Дакле, пацијенти након добијања стента могу се наћи на неодрживом месту. Њихов хирург може инсистирати на томе да зауставе свој ДАПТ како би могли да издрже жучну кесу или замене кукове, а њихови кардиологи могу инсистирати да никада не заустављају свој ДАПТ, из било ког разлога.
Постављање правог питања
Превише кардиолога почињу са "чињеницом" да су стентови очигледно третман избора, а затим питати: "С обзиром да је потребан стент, како могу да оптимизујем исход пацијента?" Ако присуствујете било којој модерној кардиолошкој конференцији, наћи ћете разне стручњаци закључани у спорним дебатама о оптимизацији исхода пацијената након употребе стента. Да ли би БМС требало користити умјесто ДЕС-а? Да ли је најновија генерација ДЕС безбеднија од ранијих генерација? Да ли се ДАПТ треба давати 6 месеци, 12 месеци, 30 месеци, заувек? Шта је са пацијентима са стентом који имају проблема са крварењем или којима треба операција?
Ако сте пацијент са болестима коронарне артерије и ваш доктор препоручује стент, поставите знак за заустављање и замолите свог доктора да преиспита своју претпоставку. С обзиром на проблеме и питања без одговора која присуствују употреби било ког стента, да ли је стент стварно потребан? Да ли су доступни други третмани који се могу применити пре него што се приближе стенту?
Ако имате акутни коронарни синдром - нестабилна ангина или срчани удар - онда је ваш лекар скоро сигурно у праву. У значајној је непосредној опасности због нестабилне плочице коронарне артерије, а ангиопластика / стентинг је највероватније најбољи приступ стабилизацији вашег срчаног стања.
Али ако сте "само" патили од стабилне ангине , или ако имате значајну блокаду која уопште не производи никакве симптоме, онда ангиопластика и стентинг сигурно нису једина опција - и вероватно није најбоља опција. Исходи су углавном добри или бољи са медицинском терапијом и променама у начину живота. И запамтите да стент није једнократно понашање; ако добијете стент, у сваком случају ћете бити на дуготрајној медицинској терапији - врло озбиљној медицинској терапији. Поред тога, многи стручњаци сада доводе у питање ефикасност терапије стентом за стабилну ангину .
Дакле: морате да замолите доктора да направи корак. Уместо да претпоставимо да је стент одговор, а затим да се концентришете на сва медицинска питања која се јављају чим се користи стент, ваш лекар би требао питати: "Узимајући у обзир болесниково стање срца, општи здравствени статус и изглед, нада се и аспирације, која је оптимална терапија за његову / њену болест коронарних артерија? "Обично постоји низ опција лијечења - и сви они треба размотрити.
Стент се може испоставити као прави одговор, али то је одлука која се може донети само након постављања праве поставке.
Извори:
Маури Л, Кереиакес ДЈ, Иех РВ, и сар. Дванаест или 30 мјесеци двоструке терапије антиплателетом након стентова који елуирају дрогу. Н Енгл Ј Мед 2014; ДОИ: 10.1056НЕЈМоа1409312.
Цолумбо А и Цхиеффо А. Два антитромбоцитна терапија после стентова који изазивају дрогу - Колико дуго лечити? Н Енгл Ј Мед 2014; ДОИ: 10.1056 / НЕЈМе1413297.
Лусцхер ТФ, Стеффел Ј, Еберли ФР, ет ал. Стент за елуирање лијекова и коронарна тромбоза: биолошки механизми и клиничке импликације. Тираж 2007; 115: 1051.
Иаковоу И, Сцхмидт Т, Бониззони Е, ет ал. Инциденца, предиктори и исход тромбозе након успјешне имплантације стентова који елуирају дрогу. ЈАМА 2005; 293: 2126.