Оно што треба да уради пробно ОРБИТА за вас
У новембру 2017. године, резултати јединственог клиничког испитивања су пријављени у Ланцету , одмах бацајући свет кардиолога у кризе. Суђење ОРБИТА изазвало је три деценије кардиолошке догме о ефикасности лечења стабилне ангине са стентовима . Стентови, закључили су истраживање ОРБИТА, нису понудили никакво мерљиво клиничко побољшање код стабилне ангине у поређењу са процедуром лажирања.
Може ли бити да су користи кардиолози приписивали стентовима све ово вријеме заправо због ништа више од плацебо ефекта? Стручњаци су формирани у борбене линије преко ноћи. Једна група је изјавила да суђење ОРБИТА треба да оконча праксу стента за стабилну ангину. Друга група експерата је инсистирала на томе да је суђење ОРБИТА, иако интересантно, било фатално погрешно и да уопште не би требало да промени клиничку праксу.
Овај рат окупљања изгледа као онај који се неће решити већ неколико година. Ово је, наравно, напредак клиничке науке. Питање за нас је: Која је особа која се данас бави стабилном ангином (док се стручњаци и даље плаше) која би требало да ради сада?
Ако се повучемо и објективно погледамо расположиве податке, испоставља се да није тешко пронаћи приступ за лијечење стабилне ангине која има смисла, а такође одговара доказима из клиничких испитивања (укључујући ОРБИТА) као Данас постоји.
Стентови за стабилну ангину
Стентови су стубови жичане мреже који се проширују унутар блокиране артерије током процедуре ангиопластике. Код ангиопластике , балон се надувава на месту атеросклеротичне плоче ради ублажавања блокаде. Стент је истовремено распоређен да одржи отворену артерију.
Стентинг ангиопластике плус често се лекари називају "перкутана коронарна интервенција" или ПЦИ.
ПЦИ је развијен као мање инвазивна замена коронарне артеријске бајпас графтинг , процедура операције отвореног срца. С обзиром на то да је ПЦИ развијен, проценат пацијената са болестима коронарне артерије који се лече са обилазницом значајно су опали.
Постоје времена када је коришћење ПЦИ-а критично важно. Непосредни ПЦИ значајно побољшава резултате људи са пацијентима са акутним коронарним синдромом (АЦС) - низ опасних по живот узрокованих акутном блокадом коронарне артерије. Три клиничка синдрома проузрокована АЦС-ом укључују нестабилну ангину , миокардни инфаркт елевације СТ-сегмента (СТЕМИ) и миокардни инфаркт елевације (НСТЕМИ) који није СТ-сегмент . За многе од ових синдрома, брзо ПЦИ је установљен, неколико клиничких испитивања, као третман избора.
Већ дуги низ година, стентинг је био и третман избора за већину људи који су имали стабилну ангину ангину узроковану хроничном, фиксираном, парцијалном блокадом у коронарној артерији. Да је ПЦИ ослободио ангину код ових људи био је очигледан свима, и претпостављено је да ће такође имати смањен ризик од наредних срчаних напада.
Затим, крајем 2000-их, истраживање ЦОУРАГЕ показало је да ПЦИ заиста није мјерљиво смањио ризик од срчаног удара или смрти код особа са стабилном ангином, у поређењу са агресивном медицинском терапијом . Од тада су клиничка упутства захтевала од кардиолога да користе ПЦИ у стабилној ангини само да би ублажили симптоме ангине и само код људи који се не би могли ефикасно лијечити лијековима.
Иако је тешко објективно документовати објективно, чини се да многи кардиолози (упркос оним што наводе смернице и упркос доказима из клиничких испитивања), наставили су да користе стентовање као прва линија терапије за стабилну ангину, а не као терапију другог реда људи који не успевају дрогом.
Они то раде, рећи ће нам, јер ништа не бије стент за отклањање ангине.
Заправо, сви су веровали да су стентови најефикаснији начин да се ублажи ангина, чак и они који су апеловали на кардиолога да прво покушају агресивну медицинску терапију. Постала је виртуелна догма: Упркос свим недостацима, склоност је високо поуздан и ефикасан начин за лијечење стабилне ангине.
Али сада, суђење ОРБИТА баци ову догму у кризу.
Шта је урадила ОРБИТА студија
Истраживачи ОРБИТА су тестирали изненађујућу хипотезу. Они су питали: Шта ако ангина олакшање доживљавају пацијенти након стента није због отварања артерије, али је то плацебо ефекат? Да би се тестирала ова хипотеза, упоређивали су стварно постављање на поступак срамотног стентирања.
Уписали су 200 особа са стабилном ангином и најмање једном значајном блокадом у коронарној артерији (више од 70 посто блокирано). Након шестодневног периода оптимизације медицинског третмана, и након опсежног тестирања на основном нивоу за мерење степена њихове ангине и њихове вежбе, субјекти су рандомизовани да примају или стент или поступак срамног стента. У поступку лажирања, субјекти су примили читаву ПЦИ процедуру, укључујући убацивање жице преко блокаде, осим што није заправо извршена ангиопластика или стент. После процедуре, обе групе су примиле агресивну терапију анти-тромбоцитима која се рутински користи након ПЦИ .
После шест недеља, сви субјекти су поново тестирани како би се измерила количина њихове ангине и вежбања. Истражитељи су открили да, иако се чини да су они који су добили стентове имали мало побољшања од оних који су имали лажну процедуру, разлика између две групе није била близу статистички значајном.
Према томе, закључили су, стентинг није мјерљиво бољи од лажне процедуре за лијечење особа са стабилном ангином.
Реакције на студију ОРБИТА
Уредник у Ланцету који је пратио објављивање суђења ОРБИТА изјавио је да је ова студија "дубока и далекосежна" и затражила да се смјернице за формално лијечење буду ревидирале како би се "смањила" употреба ПЦИ-а код пацијената са стабилном ангином.
Интервентни кардиолози (они који раде ПЦИ), кроз своју организацију (Друштво за кардиоваскуларну ангиографију и интервенције, СЦАИ), брзо су објавили обимну критику ОРБИТА. СЦАИ је истакао, између осталог, да су уписани пацијенти имали релативно ниско ниво ангине (то јест, многи не би требали бити кандидати за ПЦИ-у); главна крајња тачка суђења (вјежбање) је озбиљно субјективна и подложна је великој варијабилности; студија је мала и кратког трајања; и једна заиста објективна мера исхемије која се изводи у суђењу (мера под називом "Индекс нагиба индекса врха стреса стреса") показала је значајно побољшање са ПЦИ. Стога закључују, резултати ОРБИТА, иако занимљиви, не би требало користити за промјену клиничке праксе.
Дакле, као што видите, линије борбе су нацртане и требало би да се припремимо за неколико година ратовања рова.
Шта треба да урадимо од свега овога?
Проба ОРБИТА заправо доводи у питање колико је ефикасна ПЦИ у лечењу симптома стабилне ангине. Кардиолози не би требали претпоставити, као што су и урадили, да ће ублажавање чак и висококвалитетних блокада у коронарној артерији чаробно довести до симптома нестанка симптома.
Без обзира на то, интервентни кардиологи покрећу многе легитимне проблеме са студијом ОРБИТА. Онај који би нас требао погодити као највећи проблем је то: Пацијенти који су рандомизирани у овом суђењу имали су релативно ниску стопу ангине, а под тренутним упутствима многи од њих никада не би требали бити кандидати за ПЦИ. Другим речима, не би требало очекивати да би скентовање имало велики утицај код таквих пацијената. Чињеница да она није имала много ефекта требала је бити предвидљива од самог почетка.
Истовремено, интервентионалисти не би требали превише комфора у својој критици суђења. Студија ОРБИТА заправо показује да у великој категорији пацијената који данас рутински примају ПЦИ у стварном свету (то јест, људи са "значајним" блокацијама чији су симптоми минимални до умерени), стентинг стварно не ради мерљиво добро.
Дакле, иако ОРБИТА не оправдава промену постојећих формалних смјерница, то заиста оправдава промјену распрострањене тренутне медицинске праксе.
Ако имате стабилну ангину данас
Стентови су револуционирали третманом болести коронарне артерије. За људе који имају један од акутних коронарних синдрома, ПЦИ је резултирао значајним смањењем ране смрти и инвалидитета. И код многих људи са тешком, излучујућом стабилном ангином (група која није тестирана у пробној ОРИБТИ), ПЦИ је довела до значајног побољшања симптома.
Међутим, стентови се требају избећи кад год је то могуће. Поред ризика који се односе на перформансе саме процедуре ПЦИ, присуство стента ствара дугорочни проблем управљања, како за доктора, тако и за пацијента чије коначно рјешење остаје нејасно. Наиме, да ли је икада безбедно зауставити моћне анти-тромбоцитне лекове потребне након ПЦИ-а? (Наиме, неколико пацијената у ОРИБТТ студији, који су имали лажну процедуру претрпели су велике епизоде крварења током праћења.) Прочитајте више о проблему са стентовима који је у току .
Ако имате стабилну ангину данас, ваш кардиолог не би требао бити ентузијастичан за обављање ПЦИ-ја. Стајање неће у потпуности ослободити вашег медицинског проблема (чак и ако успјешно лечи ангину); већ стентинг ће трговати са једним проблемом хроничног управљања другим.
Уместо да скочите право на ПЦИ, у већини случајева кардиолог треба да подстакне агресивно, степенично испитивање анти-ангиналног лечења, а особа са стабилном ангином треба да поздрави идеју о почетку лечења. Обе стране треба да буду стрпљиве, јер постизање оптималне медицинске терапије може трајати неколико недеља или чак месеци.
Ако значајна ангина остаје проблем чак и након агресивног суђења за медицинску терапију, онда се озбиљно разматра стент. Прочитајте више о томе да ли вам је потребан стент .
Реч од
Суђење ОРБИТА ствара значајне претресе у свету кардиологије у вези са лечењем стабилне ангине.
Међутим, ако имате стабилну ангину, резултати овог суђења заиста не би требало да компликују ваше лијечење много, све док ви и ваш доктор објективно погледате доказе.
Док изгледа да ОРБИТА проба не оправдава промену у томе како стабилна ангина треба лијечити, она оправдава промјену у томе како је то често третирало стварни кардиолог.
> Извори:
> Ал-Ламее Р, Тхомпсон Д, Дехби ХМ, ет ал. Перкутана коронарна интервенција у стабилној ангини (Орбита): двоструко слепо, случајно контролисано суђење. Ланцет 2017; ДОИ: 10.1016 / С0140-6736 (17) 32714-9. Апстрактан
> Бровн ДЛ, Редберг РФ. Последња ноктију у ковчегу за ПЦИ у стабилној ангини? Ланцет 2017; ДОИ: 10.1016 / С01406736 (17) 32757-5. Едиториал
> Друштво за кардиоваскуларну ангиографију и интервенције. СЦАИ испитује снаге и слабости теста ПЦИ тестирања. 2. новембар 2017. хттпс://медицалкпресс.цом/невс/2017-11-сцаи-стренгтхс-веакнессес-схам-пци.хтмл