Већина кардиолога и експерата за липид дуго се претвара у хипотезу "холестерола". Хипотеза холестерола је једноставно рекла да је повишени ниво крвног притиска ЛДЛ холестерола директан узрок атеросклерозе . Због тога је предузимање акција смањења нивоа ЛДЛ холестерола важан корак у смањењу ризика од развоја атеросклеротичних кардиоваскуларних болести.
Деценијама, стручњаци су нас позвали да променимо нашу дијету на начин којим се смањују нивои холестерола, а фармацеутске компаније потрошиле су више милијарди долара за развој лекова за снижавање холестерола. Хипотеза холестерола постала је укорењена не само међу лекарима и медицинско-индустријском комплексу, већ и међу популацијом уопште.
Дакле, може доћи као изненађење да чујемо да многи стручњаци за липид и кардиолози сада испитују да ли је хипотеза о холестеролу ипак истина. Иако се дебата међу стручњацима о хипотези о холестеролу углавном одвија иза сцене а не у јавној сфери, то не смањује снажне и страствене аргументе. Дакле, упркос јавним изјавама неких истакнутих стручњака, хипотеза о холестеролу очигледно није "заснована наука".
Хипотеза холестерола
Хипотеза холестерола заснована је на два важна опажања.
Прво, патологи су давно показали да су депозити холестерола главни саставни део атеросклеротичних плака. Друго, епидемиолошке студије - нарочито Фрамингхам Хеарт Студи - показале су да људи са високим нивоом холестерола у крви имају знатно већи ризик од накнадних кардиоваскуларних болести.
Тада, у деведесетим годинама, рандомизирана клиничка испитивања показала су да су одабране групе људи са повишеним нивоом холестерола постигле побољшане клиничке резултате када су нивои ЛДЛ холестерола смањени помоћу лекова са статином . За многе стручњаке, ова испитивања су једном и заувек доказала хипотезу о холестеролу.
Нова питања о хипотези о холестеролу
Међутим, током интервентних година, хипотеза о холестеролу је позвана на озбиљно питање. Док неколико рандомизованих клиничких испитивања са лековима од статина наставља да пружају снажну подршку хипотези о холестеролу, бројни други тестови снижавања холестерола, користећи лекове који нису статини за смањење нивоа холестерола, нису показали клиничку корист.
Проблем је у томе, да ако су хипотеза о холестеролу заправо тачна, онда не би требало да се зна који лек се користи за смањивање холестерола; било који метод смањења холестерола треба да побољша клиничке резултате.
Али то није оно што је видјено. Студије у којима су нивои ЛДЛ холестерола значајно и знатно смањени са ниацином , езетимибом , секвестранатима жучне киселине , фибратима , ЦЕТП инхибиторима , терапијом супституције хормона код жена након постменопаузе и диете са ниским садржајем масти, углавном нису били у могућности показати побољшане кардиоваскуларне исходе .
Заиста, у неким од ових испитивања, код терапије је примећен значајно лошији кардиоваскуларни исход, упркос побољшаном нивоу холестерола.
Као општа синопса тела испитивања снижавања холестерола до сада спроведена, поштено је рећи да смањење нивоа холестерола код статина чини се побољшањем кардиоваскуларних исхода, али њихово смањење другим интервенцијама не. Овај резултат снажно указује на то да су користи смањења холестерола видјене са терапијом статином специфичне за сам статин и не могу се у потпуности објаснити једноставним снижавањем ЛДЛ холестерола. Из тог разлога, хипотеза о холестеролу, бар у класичном облику, сада је у озбиљној сумњи.
Растуће сумње о хипотези о холестеролу постале су веома јавне током 2013. године, објављивањем нових смјерница о лијечењу холестерола. У великој паузи са претходним смјерницама о холестеролу, верзија из 2013. године напустила је препоруку за смањење ЛДЛ холестерола на одређене циљне нивое. Умјесто тога, смјернице се једноставно усредсредиле на одлучивање којим људима треба лијечити статинима. Заправо, за већину пацијената, ове смјернице се генерално препоручују против употребе не-статинских лијекова за смањење холестерола. Барем прећутно, ове смјернице су напустиле класичну хипотезу о холестеролу, те су створиле огромну контроверзу унутар кардиолошке заједнице.
Случај потпуног напуштања хипотезе о холестеролу
Случај декларирања хипотезе о холестеролу иде овако: Ако је висок ЛДЛ холестерол стварно био директан узрок атеросклерозе, снижавање нивоа ЛДЛ холестерола било којим методом требало би да побољша кардиоваскуларне исходе. Али, после бројних клиничких испитивања снижавања холестерола, користећи многе различите агенсе који смањују холестерол, овај очекивани резултат није оно што је видјено. Дакле, хипотеза о холестеролу мора бити погрешна.
Статини представљају посебан случај када је у питању терапија која смањује холестерол. Статини имају много ефеката на кардиоваскуларни систем, поред смањења нивоа холестерола, аи други ефекти (који заједно узимају стабилизацију атеросклеротичних плака) могу објаснити много, ако не и већину, њихову стварну клиничку корист. Лекови који смањују холестерол без ових других карактеристика стабилизације плака изгледа да не резултирају оваквим користима. Због тога је разумно претпоставити да статини стварно не побољшавају кардиоваскуларни ризик смањењем нивоа холестерола, већ да то могу учинити помоћу ових других, не-холестеролних ефеката.
Многи лекари и велики број стручњака за холестерол, чини се да су спремни да прихвате ову линију размишљања и потпуно напусте хипотезу о холестеролу.
Случај само за ревидирање хипотезе о холестеролу
Други стручњаци - вероватно већина - још увијек се не слажу са идејом да ниво холестерола није толико важан. Они имају то виђење због једноставне чињенице да, без обзира како га смањите, када је у питању атеросклеротична кардиоваскуларна болест, холестерол је битан.
Атеросклеротичне плакете се једноставно учитавају са холестеролом. Такође имамо јаке доказе да холестерол који се завршава на плочама доставља се тамо од стране ЛДЛ честица. Штавише, постоје бар неки докази да, када смањите ЛДЛ холестерол у крви на веома ниске нивое, чак можете почети да обарате атеросклеротички процес - и да се плакови смањују. С обзиром на ову врсту доказа, чини се веома прерано тврдити да ниво холестерола није битан.
Док је оригинална хипотеза о холестеролу прилично јасна, то је природа хипотеза. Хипотеза није ништа друго до радни модел. Како сазнате више, мењате модел. Овим разлогом, време је да се хипотеза о холестеролу ревидира, а не напуштена.
Ревидирана на шта?
Изгледа сигурно да је холестерол важан у формирању атеросклеротичних плака. Такође се чини да је јасно да, док повећани ЛДЛ холестерол у крви корелира снажно са ризиком од атеросклерозе, има више приче него само нивои крви.
Зашто неки људи са високим нивоом ЛДЛ холестерола никад не развијају значајну атеросклерозу? Зашто неки људи са "нормалним" нивоом ЛДЛ холестерола имају широко распрострањене атеросклеротске плоче испуњене холестеролом? Зашто смањење нивоа ЛДЛ холестерола са једним леком побољшава исход, а снижавање ЛДЛ нивоа другим лијеком не?
Сада је сасвим очигледно да у питању су само нивои холестерола у крви који су важни - то је и тип и понашање честица липопротеина које носе холестерол. Конкретно, како и када различите честице липопротеина комуницирају са ендотелијом крвних судова ради промовисања (или ретардације) формирања плака. На пример, сада знамо да честице ЛДЛ холестерола долазе у различитим "укусима". Неке су мале, густе честице, а неке су велике, "пухасте" честице, од којих су прве вероватније произвеле атеросклерозу него друге. Штавише, честице ЛДЛ-а које постају оксидоване су релативно токсичне за кардиоваскуларно здравље и далеко је вероватније да погоршају атеросклерозу. На шминку и "понашање" наших ЛДЛ честица утичу наши нивои активности, врста исхране коју једемо, ниво хормона, које лекове смо прописали, а вероватно и други фактори који још нису дефинирани.
Научници брзо науче много више о различитим честицама липопротеина и због чега их понашају на различите начине иу различитим околностима.
У неком тренутку вероватно ћемо имати нову, ревидирану хипотезу о холестеролу која узима у обзир наше ново учење о понашању ЛДЛ, ХДЛ и других липопротеина - понашања која одређују када и колико, холестерол који носи, инкорпорира у плакете . И таква ревидирана хипотеза (бити корисна) ће предложити нове начине промене понашања ових липопротеина како би се смањила кардиоваскуларна болест.
Шта је са ПЦСК9 инхибиторима?
Неки стручњаци тврде да су клинички резултати који су сада пријављени код ПЦСК9 инхибитора спасили хипотезу холестерола, а нарочито да у свјетлу ових резултата није потребна никаква ревизија хипотеза о холестеролу.
Ови тестови су заиста показали да када се инхибитор ПЦСК9 додају максималној терапији статина, типично су постигнути нивои ЛДЛ холестерола, а уз низак ниво холестерола значајно се побољшава клинички исход.
Али овај резултат не значи да се класична хипотеза о холестеролу поново успоставља. Појединци који су проучавали на овим суђењима, ипак су и даље добили терапију великом дозом статина, и стога су добили све "додатне" стабилизације плака које користи статин лекови. Дакле, њихов клинички одговор није био због "чистог" смањења холестерола. Штавише, повољни резултати добијени са ПЦСК9 лековима + статини не негирају чињеницу да смањење холестерола другим лековима и другим методама генерално није показало користи.
Упркос резултатима који су сада видљиви код ПЦСК9 инхибитора, хипотеза холестерола недовољно објашњава оно што је примећено у клиничким испитивањима.
Доња граница
Оно што изгледа јасно је да класична хипотеза холестерола - што је нижи ниво холестерола ваши ризик - је превише поједностављен да би се објаснио опсег резултата који смо видели код испитивања снижавања холестерола или оптималних метода за смањење везаних за холестерол кардиоваскуларни ризик.
У међувремену, стручњаци су остављени на непријатном месту где су хипотеза коју су нам већ деценијама угрозили очигледно застарјела - али они још нису спремни са замјеном.
Имајући то на уму, важно је да се сећате да су промене у животном стилу и лекови прописани за лечење коронарних болести, укључујући и лекове који снижавају липиде, доказали користи. Никада не зауставите терапију без претходног разговора са својим лекаром.
> Извори:
> Цаннон ЦП, Блазинг МА, Гиуглиано РП, и сар. Езетимибе додато у терапију статином после акутних коронарних синдрома. Н Енгл Ј Мед 2015; 372: 2387.
> Раи КК, Сесхасаи СР, Еркоу С, и др. Статини и смртност свих разлога у примарној превенцији високог ризика: мета-анализа 11 случајних контролисаних испитивања која укључују 65.229 учесника. Арцх Интерн Мед 2010; 170: 1024-31.
> Сабатине МС, Гиуглиано РП, Кеецх АЦ, и сар. Еволокумаб и клинички исходи код пацијената са кардиоваскуларним болестима. Н Енгл Ј Мед 2017; ДОИ: 10.1056 / НЕЈМоа1615664.
> Камен Њ, Робинсон Ј, Лицхтенстеин АХ, и сар. 2013 АЦЦ / АХА смерница о лијечењу холестерола у крви за смањење атеросклеротичног кардиоваскуларног ризика код одраслих: извјештај Америчког колеџа за кардиологију / Америчко удружење за срце. Ј Ам Цолл Кардиол 2013.