Бисфосфонати и Деносумаб за боне метастазе и адјувантну терапију
Рак који се проширио на кости (метастазе костију) су врло чести и могу изазвати велики број болова и инвалидитета који се односе на фрактуре и друге компликације. У последњих неколико година лекови који се називају агенси за модификацију кости су препоручени за многе врсте карцинома за лечење метастаза у коштици чим се дијагностикује. У овом окружењу, ови лекови не само да смањују ризик од фрактура, већ могу, у неким случајевима, побољшати преживљавање.
Као секундарна корист, обе категорије лекова за модификацију кости имају анти-карцином особине. Шта треба да знате о лековима као што су Зомета и деносумаб ако живите са метастатским раком?
Боне Метастасес против рака кости
Кад људи чују о канцеру у костима, то може бити врло збуњујуће. Већина времена када људи говоре о "раку костију" односе се на метастазе костију; ракови који су почели у другом делу тела и ширили се на кости. Док ти људи могу да користе термин "рак костију", канцери који се шире на кости не сматрају раком костију. На пример, рак дојке који се проширио на кости не назива се рак костију већ "рак дојке, метастатични за кости" или рак дојке са метастазама костију. Примарни костни кост је много мање уобичајен од метастаза у костима. Под микроскопом, рак кост би показао канцерозне коштане ћелије. Насупрот томе, са метастазама костова ћелије рака у кости су исто ткиво као и првобитни рак; канцерогене ћелије дојке у случају рака дојке, канцерогене ћелије плућа у кости (са раком плућа) и тако даље.
Са примарним раком костију, обично постоји један тумор у једној кости. Са метастазама костију често постоји доказ о канцери у различитим подручјима костију или у неколико различитих костију.
Ракописи који се могу пренети на кости
Постоји много врста карцинома које се могу ширити на кости, а најчешће су рак дојке, канцер плућа, рак простате и вишеструки миелом.
Остали канцерови који се могу ширити на кости укључују канцер бубрега, канцер желуца, рак мокраћне бешике, карцином утеруса, карцином штитне жлезде и колоректални канцери.
Метастазе костију се јављају код приближно 70% жена са метастатским раком дојке (кости су најчешће место метастаза), а метастазе костију од рака дојке су значајан узрок боли и инвалидности за ове жене (и мушкарце). За многе од ових људи, метастазе костију су први знак да се рак поново појавио након година или чак деценија ремисије. Неки од хормоналних третмана који се користе за рак дојке (као што су инхибитори ароматазе) могу довести до губитка костију, што додатно ојача проблем. Најчешће кости на којима се рађа дојка су кичме, ребра, карлица и кости горњих ногу и руку.
Метастазе костију од карцинома плућа су такође уобичајене и утичу на око 30 до 40 процената особа са напредним раком плућа. Кости најчешће погођене су кичме, карлице, горње ноге и кости руке. Рак плућа је прилично јединствен по томе што метастазе могу доћи до костију у рукама и стопалима. Међу особама са метастазама костију од карцинома плућа, 22 до 59 процената ће доживети "догађај повезан са скелетом", као што је фрактура.
Метастазе костију су такође уобичајене код напредног рака простате . Као и код жена са раком дојке, хормонални третмани са терапијом депривације андрогеном могу такође ослабити кости. Четири од пет мушкараца са метастатским раком простате имају метастазе до кости. Заједничка метастаза су кукови, кичме и кости од карлице.
Метастазе костију из мултипле миелома су такође уобичајене. На рендгенском снимку, кости узимају изглед који се једу од мољаца. Када вишеструки миелом упадне у кости, ћелије рака инхибирају ћелије које стварају кости (остеобласти) и стимулишу костне ћелије које разграђују кост (остеокласти). Вишеструки миелом се обично налази у већим костима, попут кичме, лобање, карлице, ребара и већих костију ногу.
Врсте костних метастаза
Постоје два примарна типа метастаза костију: остеолитички и остеобластични. Са остеолитичким метастазама, тумор узрокује сломење (лизу) кости. Остеолитичке метастазе се виде код мултипле миелома, као и чврсти тумори као што је рак дојке. Остеобластне метастазе доводе до повећане производње костију и најчешће се виде код карцинома простате. Већина карцинома има оба типа метастаза у костима, иако је 80 до 85 процената метастаза са раком дојке остеолитик. Прекоре се јављају код костију са остеолитичким метастазама него код остеобластних метастаза.
Компликације од костних метастаза
Метастазе у костима могу знатно смањити квалитет живота с раком, али нове методе третирају много за многе људе. Не само да метастазе костију значе да се рак ширио и да се више не може излечити, али може довести до неколико компликација.
Бол из метастаза у костима може бити веома озбиљан и често захтева лијечење наркотичних болова за лечење болова заједно са антиинфламаторним лијековима.
Метастазе костију такође повећавају могућност прелома у пределима кости које су ослабљене од тумора. Када дође до прелома у костима са метастатским раком, они се називају патолошки прелом. Патолошки преломи могу се јавити уз врло благе повреде. Осим предиспозиције на преломе, метастазе у коштацима могу отежати ломљење костију.
Када се метастазе јављају на доњу кичму, може доћи до хитног стања звучног компресија кичмене мождине. Рак у пршљенама може проузроковати њихово срушење и компресовање нерва који кретају од кичмене мождине до доње половине тијела. Симптоми укључују бол у леђима који зраче низ ногу, слабост и утрнутост ногу и губитак контроле црева и / или бешике. Хитно лечење зрачењем или операцијом може стабилизовати кичму како би се избегла трајна инвалидност.
Хиперкалцемија малигнитета или висок ниво калцијума у крви може се десити због ослобађања калцијума од уништених дијелова кости у крвоток. Сматра се да ће 10 до 15 одсто људи са напредним раком патити од овог стања (који има и друге узроке као и метастазе костију).
Губитак покретљивости због прелома не само да смањује квалитет живота, већ може довести до опасности од других проблема. Ризик од настанка крвних угрушака код људи са раком већ је повећан, а непокретност повећава ризик од развоја тромбоза дубоких вена или плућних емболија
Третмани за костне метастазе
Тренутно постоји много различитих опција за лечење метастаза у костима. Неки од опћих третмана који се користе за метастатски рак могу такође смањити метастазе у костима. Ови третмани могу укључивати хемотерапију , циљане терапије, моноклонска антитела и имунотерапијске лекове. Постоје и третмани који се посебно баве метастазама костију. Ови укључују:
- Терапија за зрачење: терапија зрачењем је локална терапија и може знатно смањити бол и вјероватноћу да се појави фрактура.
- Радиопхармацеутицалс: Радиофармацеутици су лекови у којима је честица зрачења прикачена на другу хемикалију која се затим може ињектирати у крвоток. Примери укључују Стронтиум-89 и Радиум-223. Пошто се ове честице зрачења преносе кроз крвоток до свих костију у телу, могу бити нарочито ефикасне за људе са много или широко распрострањеним метастазама.
- Хирургија: Можда је потребна хирургија за стабилизацију прелома или стабилизацију оштећених костију како би се спречила фрактура.
- Стереотактичка радиотерапија тела (СБРТ) и протонска терапија : За појединачне или само неколико метастаза (олигометастична болест), ерадикација метастаза са третманима као што је стереотактна радиотерапија тела или протонска терапија може се урадити са куративним покушајем, али то је врло необичан.
- Средства за модификацију кости: о њима ће се говорити у наставку.
Лекови за боне метастазе (агенси који модификују кости)
Постоје две примарне класе лекова који се користе за лечење метастаза у костима. То укључује бисфосфате (као што су Зомета) и деносумаб. Агенције за модификацију кости се препоручују свакоме ко има рак дојке који је метастатски до кости, а често се користи и са другим чврстим туморима (као што је рак плућа). Обично су потребни други третмани (као што је зрачна терапија) заједно са лековима за контролу болова.
Средства за модификацију кости могу помоћи људима са раком на више начина.
- Оне могу ојачати кости погођене метастазама како би смањили бол и ризик од прелома
- Многи третмани који се користе за рак дојке и рак простате могу повећати ризик од остеопорозе, а заједно са метастазама костију предиспонирају људе на преломе. Ово је посебно важно јер људи сада живе дуже са раком.
- Због њиховог утицаја на микрооконду костију, средства за модификацију кости могу смањити ризик од метастаза у коштаној средини (уз рак дојке и до сада рак простате). Ризик од метастаза у костима смањен је за једну трећину, док је стопа смртности смањена за једну шесту.
- У новијим студијама које се баве агенсима за модификацију коштаног канцера плућа, чини се да ови лекови могу побољшати и преживљавање без прогресије.
Бисфосфонати (Зомета)
Бисфосфонати су лекови који су први пут коришћени за лечење остеопорозе, а касније је указао на помоћ код метастаза у костима. Када се користе за ракове који се шире на кости, они могу да раде дупло. Не само да могу смањити губитак костију, већ имају и анти-канцер ефекте. Они раде тако што спречавају распад кости како би побољшали густину костију.
Бисфосфонати који се најчешће користе за метастазе костију укључују:
- Зомета (золедронска киселина): Зомета је интравенски лек за метастазе костију из различитих врста карцинома.
- Аредиа (памидронат) : Аредиа је интравенозни бисфосфонат. Одобрен је за рак дојке и вишеструки мијелом.
Најчешћи нежељени ефекти Зомета и Аредиа су благе грипиће синдром првих неколико дана након инфузије. Други мање уобичајени нежељени ефекти бисфосфоната који се дају интравенозно могу укључивати оштећење бубрега, низак ниво калцијума, мишић, зглоб и / или болове костију (који могу настати у било ком тренутку након лијечења), неуобичајене фрактуре фемура и атријална фибрилација. Бисфосфонати се не могу препоручити за особе са бубрежном болешћу.
Неуобичајен али озбиљан нежељени догађај повезан са употребом Зомете (и других бисфосфоната) је остеонекроза вилице. Овај услов се карактерише прогресивном сломом на подручју кости или код мандибуле или макиле и може бити изазовно. Није познато тачно колико често се дешава стање, али је ризик од око 2 посто пронађен код жена које су биле третиране са Зометом као адјувантна терапија за рак дојке у раном стадијуму. Остеонекроза може да се појави са било којим лековима у категорији бисфосфоната, али се 94 процента случајева пронађе са интравенозним бисфосфонатним лијековима и веома је ретко са оралним лековима.
Остеонекроза вилице је вероватнија ако људи пате од болести десни, имају лошу зубну хигијену или пролазе кроз зубне процедуре као што је екстракција зуба. Постоје докази да распоређивање стоматолошког прегледа свака три месеца и коришћење превентивних антибиотика за процедуре као што је екстракција зуба може смањити ризик. Опције лечења укључују комбинацију операције, испирања, антибиотика и хипербаричних третмана кисеоником.
Бисфосфонати су такође одобрени за жене у постменопаузи са раком дојке у раном стадијуму. У клиничким испитивањима, утврђено је да Зомета смањује ризик од развоја метастаза у костију за једну трећину и ризик од смрти за шестину.
Деносумаб (Ксгева и Пролиа)
Ксгева и Пролиа (деносумаб) су моноклонско антитело (антитело које је направљено од стране људи), што може смањити компликације (као што су фрактуре) повезане са метастазама костију. Постоје две формулације овог лијека које имају нешто другачије индикације са раком. Дају се ињекцијом сваке четири недеље.
Деносумаб делује везивањем и инактивирањем рецептора на протеину (РАНКЛ) која регулише преуређење костију. У костима постоје две главне врсте ћелија: остеобласти који узрокују раст костију и остеокласта који разбијају кост. Деносумаб инхибира остеокласте и повећава густину костију.
У прегледу студија 2016. године, деносумаб је евалуиран у три одвојена клиничка испитивања која су се бавила његовом улогом у раку дојке, раку простате и трећој студији са особама које су имале вишеструки миелом или чврсте туморе осим рака дојке или простате. Код рака дојке и рака простате, деносумаб је био супериорнији од Зомете у смањењу ризика од прелома повезаних са метастазама костију. Са вишеструким миеломом и другим чврстим туморима (такав деносумаб је отприлике еквивалентан ефективности Зомети.
Са раком плућа, студија из 2015. године показала је да у поређењу са Зометом, деносумаб је смањио ризик од настанка прелома за 17 процената. Такође изгледа да одложи развој метастаза у костима, смањује раст скелетног тумора и побољша преживљавање за нешто више од мјесец дана.
Такође је утврђено да се Деносумаб смањује ризик од остеопорозе повезане са лечењем у раку дојке и раку простате (који се односи на употребу инхибитора ароматазе у раку дојке и терапији депривације андрогеном у канцер простате),
Нежељени ефекти деносумаба су слични бифосфонатима, али је вероватније да ће ови лекови резултирати малим нивоом калцијума уз дуготрајну употребу. Због тога се често препоручује узимање додатака калцијума и витамина Д. За разлику од бисфосфоната, деносумаб се може користити код особа са оштећеном функцијом бубрега. Као и код бисфосфоната, постоји мали ризик од остеонекрозе вилице са овим лековима.
Смјернице за агенте са модификацијом кости са метастазама костију
Студије о агенсима за модификацију костију довели су до смјерница за неке врсте рака.
За метастатски рак дојке, са метастазама костију, Америчко друштво клиничке онкологије од 2017. године препоручује женама да се лече једном од следећих лијекова чим се открију метастазе костију:
- Ксгева или Пролиа 120 мг субкутано сваке 4 недеље
- Аредиа 90 мг ИВ на 3 до 4 недеље
- Зомета 4 мг ИВ свака 12 недеља или свака 3 до 4 недеље
За рак простате, смернице за клиничку праксу из 2017. такође су препоручиле да се агенси за модификацију кости започну у тренутку дијагнозе метастаза у костима. Опције укључују:
- Ксгева / Пролиа (деносумаб) 120 мг субкутано сваке 4 недеље
- Зомета 4 мг ИВ свака 12 недеља или свака 3 до 4 недеље
Сви остали солидни тумори са метастазама костију могу бити третирани са једним од следећих:
- Зомета 4 мг ИВ свака 3 до 4 недеље
- Деносумаб 120 мг субкутано сваке 4 недеље
Пре почетка лечења
Пре почетка лечења са деносумабом или бисфосфонатима, препоручује се људима да имају темељни стоматолошки испит који тражи доказе о болести десни и да је потребно обавити сваки стоматолошки рад пре покретања ових лекова.
Доња линија на лековима који модификују кости за метастазе костију од чврстих тумора
Метастазе кости су изазовне за многе људе са метастатским карциномом и могу смањити квалитет живота и опстанак. Средства за модификацију кости су релативно нови приступ и сада се препоручују раније након дијагнозе метастаза костију код многих карцинома.
Бисфосфонати као што су Аредиа и Зомета могу смањити ризик од прелома, а потом и узрок бола и непокретности. Денусомаб је ефикасан у смањењу прелома и може бити нешто супериорнији од бисфосфоната за рак дојке и простате. Обе класе лекова имају неуобичајени ризик од остеонекрозе вилице, а препоручује се пажљив стоматолошки преглед који тражи знакове болести десни, пре покретања ових лекова.
Поред смањења ризика од лома, ови лекови могу помоћи у исправљању губитка костију због хормоналних терапија које се користе за рак дојке и простате. Чини се да и ИВ бисфосфонати и деносумаб имају значајну анти-канцер активност, повећавајући користи за људе који се одлуче да користе ове лекове. Заправо, поред људи са метастатским раком дојке, Зомета се сада препоручује за рану фазу рака дојке као адјувантну терапију како би се смањила могућност да се рак дојке шири на кости на првом мјесту.
> Извори:
> Бетх-Тасдоган, Н., Маиер, Б., Хуссеин, Х., анд О. Золк. Интервенције за управљање остеонекрозо повезане са лечењем. Цоцхране База података о систематским прегледима . 2017. 10: ЦД012432.
> Цолеман, Р. Утицај третмана на коштане сметње на морбидитет скелета и преживљавање код рака дојке. Онкологија (Виллистон Парк) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Дхеси-Тхинд, С., Флетцхер, Г., Бланцхетте, П. и др. Коришћење адјувантних бифосфоната и других агенса који модифицирају кости у раку дојке: ЦанцерЦаре Онтарио и Америчко удружење клиничке онкологије за клиничку праксу. Часопис за клиничку онкологију . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Гравалос, Ц., Родрикуез, Ц., Сабино, А. и др. СЕОМ Клиничко упутство за костне метастазе из чврстих тумора (2016). Клиничка и транслацијска онкологија . 2016. 18 (12): 1243-1253.
> Гул, Г., Сендур, М., Аксој, С., Север, А. и К. Алтундак. Свеобухватан преглед Деносумаба за метастазу кости код пацијената са чврстим туморима. Актуелно медицинско истраживање и мишљење . 2016. 32 (1): 133-45.