БЦРА задржава неке делове АХЦА, али се разликује на неким кључним начинима
Амерички сенат је 22. јуна 2017. године представио закон о реформи здравствене заштите који су израдили у потпуности иза затворених врата у недељама након што је Дом 4. маја прошао Амерички Закон о здравственој заштити (АХЦА). Иако има исти број рачуна (ХР1628 ), Сенат је назвао своју верзију Закон о помирењу бољег брига (БЦРА) из 2017. године . Предлог закона држао је пуно АХЦА, али има и неке фундаменталне разлике.
У наредним недељама, Сенат је увео неколико нових варијација БЦРА-а, али су наставили са израдом законодавства на партијској основи, без саслушања одбора или двостранске расправе. Прво ажурирање, објављено 26. јуна, укључило је непрекидни захтев за покрићем, који није био укључен у њихову ранију верзију (овде можете видети обе верзије сената закона). Додатне верзије БЦРА су уведене 13. јула ( резиме по секцијама), а 20. јула ( резиме одељка по одељцима).
Сенат је такође увео Закон о усвајању закона о укидању обмана (ОРРА), који једноставно препакује законодавство које су обе коморе усвојиле 2015. године (ХР3762) да укине неколико главних одредби АЦА-а. То законодавство се често назива "укидање и одлагање", јер не садржи оквир за замену АЦА-а. Председник Обама је ставио вето на то почетком 2016. године, али су неки законодавци у Сенату заинтересовани да га поново усвоје сада када је председник Трумп у функцији (ово законодавство је имало врло мало шансе да прође, с обзиром на невољност коју су умерени републиканци у Сенату показали када је долази до укидања АЦА-а без чврсте замјене на палуби, донесен је на под седницу за гласање 27. јула, а није успео 45-55).
БЦРА је такође поднета на поду Сената 27. јула, а пропала је на 43-57 гласова. Демократске странке Сената и две Независне странке (које су и посланика са Демократа) гласале су против ове мере, а придружили су се и девет републиканских сенатора. У последњем покушају да се прогласи некаквом укидањем Обамацаре, Сенатори ГОП-а уведени су "мршав" укидање (Закон о слободи здравља) касно увече 27. јула.
Та мера је такође пропала, 49-51 (Сенатори Цоллинс, Мурковски и МцЦаин су гласали против тога, заједно са свим Демократима и Независима).
Важно је напоменути, међутим, да Сенат још увек може поднети рачун Дома за поновно разматрање, а разматрају се и друге измјене које би могле бити замијењене умјесто верзије закона који је усвојио Дом (овако је Сенат гласао ОРРА, БЦРА и Закон о слободи здравља, изложени су изменама и допунама постојећег текста закона).
Иако БЦРА није пролазио, ми не знамо како ће или ће се то променити и преиспитати. Дакле, да погледамо шта су републички градани сенатирали и схватили како се упореде са АХЦА који су пренели Хоусе републицци (имајући у виду да би се ове двије коморе морале сложити око услова закона како би се укинуо / замијенио АЦА прије него што могао би га послати предсједнику). Имамо неколико чланака о АХЦА-у, како бисмо вам помогли да разумеју више о Плану куће за реформу здравствене заштите:
Дакле, да погледамо начине на које се БЦРА разликује од АХЦА.
Пореске олакшице
Закон о приступачној заштити (АЦА), чија је укидање наводно циљ предлога кућа и сената, укључивао је низ нових пореза на Американце са високим приходима и корпорације здравствене заштите, као и пореске казне повезане са појединцима мандат и мандат послодавца .
Приход од ових пореза се користи за подстицање система здравствене заштите и пружање боље и приступачније покривености већем броју људи. Индивидуални мандат је такође средство за подстицање здравих људи да одрже покривеност, а послодавац мандат подстиче велике послодавце да понуде високо квалитетну, приступачну покривеност својим радницима са пуним радним временом.
АХЦА поништава порезе, а ране верзије БЦРА их је такође укинуло. Међутим, касније верзије БЦРА-а држе два кључна пореза: Медјународни порез на зараде од зараде од 0,9 одсто за зараде са високим приходима и порез на капиталне добитке од 3,8 процената (тј. Незарачунани доходак) пореза на порезе високих прихода (укидање ових порези би углавном били од користи људима који зарађују најмање милион долара годишње).
АХЦА и БЦРА доводе до смањења федералних прихода, иако два рачуна имају различите распореде у погледу када ће разни порези бити укинути. А смањење федералних прихода је мање изражено у каснијим верзијама БЦРА-а, пошто она задржава порез на Медицаре за зараде са високим приходима (у наредној деценији задржавање тих два пореза спречава губитак од 231 милијарди америчких долара у федералним приходима, према анализа Конгресног канцеларије за буџет БЦРА ).
У циљу компензације пореских олакшица (од којих би многе још увијек биле примењене у оквиру БЦРА), федерална средства за Медицаид и субвенције премије су такође смањена.
Медицаид
Већина средстава за Медицаид се користе за пружање дугорочне неге за старије Американце и за пружање медицинске помоћи деци са ниским приходима, трудницама и особама са инвалидитетом (око две трећине становника домова здравља покрива Медицаид, а скоро половина свих рођења у САД покрива Медицаид).
Према АЦА-у, Медицаид је такође проширен како би покрио квалификоване одрасле особе са ниским приходима. И АХЦА и БЦРА враћају проширење Медицаида и драматично смањују укупну финансијску помоћ Медицаид. Враћање помоћи Медицаиду сигурно би спадало у категорију укидања АЦА (назначена сврха тренутне републиканске реформе у области здравствене заштите), али укупна снижена средства за финансирање Медицаид-а прелазе изван укидања од стране АЦА-а.
Према анализи конгресног буџета (ЦБО), федерална издвајања за Медицаид биће смањена за 834 милијарди долара у наредној деценији под АХЦА. Анализа ЦБО анализе БЦУЛ од 20. јула пројектује 756 милијарди долара у финансирању Медицаид-а до 2026. године, али значајно је да БЦРА смањује Медицаид оштро почев од 2025. године, тако да ће се резови под БЦРА-ом бити већи од смањења АХЦА ако се продужимо анализа још једну деценију (ЦБО је пројицирала да ће до 2036. године федерална издвајања за Медицаид бити нижа за 35% у оквиру БЦРА него што би била ако се одржава АЦА).
Према АЦА, савезна влада тренутно плаћа 95 посто трошкова покривања становништва које су постале подобне за Медицаид у оквиру ширења програма АЦА . То би требало да се смањи на 90 одсто до 2020. године и да остаје на том нивоу.
АХЦА не би дозволила да неке нове државе проширују Медицаид након 1. марта 2017. године и пребацују се у редовну процену одговарајућег Медицаид-а у свакој држави (између 50 и 75 процената, сиромашније државе добијају већу утакмицу) од 2021. То би у суштини заврси нови упис у проширење Медицаид-а, јер би државе морале да остваре проценат непрофесионалног процента.
АХЦА такође претвара Медицаид (цео програм, а не само ширење Медицаида АЦА-а) у систем за доделу по глави становника, при чему се буџет по глави становника годишње прилагођава ЦПИ-Медицал +1 (медицинска компонента потрошача индекс цена, плус један процентни поен). Важно је напоменути да популација Медицаид-а има тенденцију да буде боља од укупне популације, тако да ЦПИ-медицински број тачно не одражава раст здравствених трошкова у популацији Медицаида.
БЦРА би такође ограничио проширење Медицаида на државе које су се прошириле од марта 2017. године. Међутим, умјесто смањења федералних средстава за ширење Медицаида, стопа федералног усклађивања би се смањила на 85 одсто у 2021, 80 одсто у 2022, и 75 одсто у 2023. години. Почевши од 2024. године, она би се вратила на државни регуларни Медицаид проценат. То значи да државе не би нагло изгубиле све унапређене савезне фондове који се тренутно примењују на популацију проширења Медицаида, али постоји неколико држава у којима би државни закон прекинуо ширење Медицаида ако савезни меч пада испод 90 процената (Аркансас, Аризона, Иллиноис , Индијана, Мицхиган, Њу Хемпшир, Нови Мексико и Вашингтон).
БЦРА би такође пребацио Медицаид на систем за расподјелу по глави становника, али уместо да прилагоди количину помоћу ЦПИ-Медицал + 1, БЦРА би се прилагодио само ЦПИ-Медицал кроз 2024, а редовним ЦПИ (а не медицинска компонента) почевши од 2025. године. ЦПИ-Медицал је генерално већи број од укупног ИПЦ-а, с обзиром да се медицински трошкови наговештавају брже од других трошкова. Укупни ЦПИ може заправо бити негативан, што би могло довести до смањивања финансијских средстава за Медицаид током године. Дакле, државе би виделе строжије резове у њиховом савезном финансирању Медицаид-а, како се вријеме одвија под БЦРА-ом.
Захтјев за одршавање покрића здравственог осигурања
АЦА захтева од већине људи да одржавају здравствено осигурање или да се суоче са порезном казном. Постоји значајан списак ослобађања од казне , али ИРС је на почетку 2017. године изјавио да је 6,5 милиона пореских обвезника процењено на казне од око 3 милијарде долара због неосигурања у 2015. години.
АХЦА и БЦРА елиминишу казну, која је ретроактивна до почетка 2016. године. АХЦА га замењује једном годишњим повећањем премије од 30 посто за људе који имају пропуст у покривању 63 или више дана у претходних 12 месеци (или, како је описано у наставку, државе се могу одлучити да дозволе осигуравајућим друштвима ослањају премије на историју болести када кандидати имају пропуст у покривању).
Занимљиво је да верзија БЦРА која је објављена 22. јуна није ништа заменила елиминацијом казне. Једноставно би га укинуо и није укључивао никакву одредбу о подстицању људи да одржавају континуирано покривање.
Али скоро одмах, било је гласина да ће касније бити додати неку врсту континуираног покривања, а 26. јуна објављена је нова верзија закона, која укључује и континуирано покривеност (можете видјети један поред другог копије 26. и 22. јуна верзије БЦРА овдје, нови одељак о континуираном покривању почиње на страни 135 верзије од 26. јуна). Захтев за континуираним покривањем одржан је у каснијим верзијама БЦРА.
Према ревидираној БЦРА, људи би морали да одржавају сталну покривеност или да се суоче са потенцијалним периодом чекања пре него што би могли добити покриће на појединачном тржишту здравственог осигурања. Ево како ће то функционисати:
- Људи са континуираним покривањем (тј. Током претходних 12 месеци, они нису имали празнину у покривености од 63 или више дана) могли би се уписати током отвореног уписа или посебног периода уписа са редовним датумом ступања на снагу (први од наредног месеца или другог следећег месеца, у зависности од датума уписа).
- Људи без континуираног покривања који се упишу током отвореног уписа или посебног периода уписа подлежу шестомесечном периоду чекања прије него што покриће ступи на снагу.
- Људи без континуираног покривања који се упишу ван отвореног уписа и без посебног периода уписа би морали чекати касније од шестомјесечног периода чекања или почетка наредне планске године пре него што би њихово покриће могло ступити на снагу (тако да се уписује у фебруару без специјални уписни период би значио да ће ваша покривеност ступити на снагу следећег јануара).
- Људи који имају појединачно тржишно покриће на снази дан прије њиховог ступања на снагу новог појединачног тржишног плана неће бити предмет шестомјесечног периода чекања, чак и ако су имали пропуст у покривању током претходне године (на примјер, особа која се уписује током отвореног уписа, у периоду од шест месеци, а затим доживи квалификациони догађај убрзо након ступања на снагу новог плана, биће у могућности да се пребаци на нови план током посебног периода уписа који нема период чекања, чак и ако је њен претходни јаз у покривању још увијек био у посљедњих 12 мјесеци).
- Нове бебе и ново усвојена деца не би биле подвргнуте периоду чекања све док су уписани у року од 30 дана од рођења или усвојења (обратите пажњу да АЦА даје 60 дана новим родитељима да упише новорођену или ново усвојену дјецу).
Основне здравствене предности
АЦА захтева покривање основних здравствених бенефиција на све недефиниране , небадне , индивидуалне и мале групе. Основне здравствене предности такође морају бити обухваћене свим плановима за ширење Медицаида.
АХЦА не мења битне здравствене предности на савезном нивоу, али би државама омогућила да траже одрек под којим би могли редефинисати основне здравствене предности унутар државе.
БЦРА такође не мења битне здравствене предности на савезном нивоу и не укључује врсту државног одрицања процеса описаног у АХЦА. Међутим, то омогућава државама много шири приступ АЦА-овим 1332 одрицања. Ове "опомене за иновације" дозвољавају државама да дођу до јединствених приступа реформи здравствене заштите (Хаваји је до сада једина држава која има одобрење од 1332 за АЦА).
АЦА има солидан скуп правила о заштити потрошача како би се осигурало да људи обухваћени под 1332 одрицањем буду исто тако добри, да покривају не мање људи и да нису ништа скупљи него што би било без одрицања. АЦА такође захтева 1332 одрекивања да буду буџетски неутрални за савезну владу, а овај захтев задржава БЦРА. Али потрошачке заштите су елиминисане, замењене захтевима да држава једноставно описује како ће се "повећати приступ свеобухватној покривености, смањити просечне премије и повећати упис". Дакле, држава би могла да промени основна правила о здравственим бенефицијама користећи 1332 одрицање од стране БЦРА, пошто више не би био услов да покриће остаје свеобухватно под одрицањем, као што је било раније.
Верзија БЦРА је 13. јула укључила Црузов амандман (аутор Сенатор Тед Цруз из Тексаса). ЦБЦГ још увек није забиљежио измјену Цруз-а, а нејасно је да ли лидери сената планирају то укључити у верзију закона који је донет на гласање (ако се уствари дешава).
Амандман Цруза би имао значајан утицај на покривање основних здравствених користи. То би дозволило осигуравачима да продају неусклађене планове, све док продају и најмање један сребро, један златни план и један актуелни план од 58 одсто ( то би био референтни план у оквиру БЦРА ). У зависности од државних закона, Црузов амандман би дозволио осигуравачима да избегну разне актуелне прописе који се односе на здравствену заштиту, укључујући и основне здравствене користи.
Покривеност постојећим условима
АЦА захтева да се сви индивидуални и мали планови групе гарантују - проблем, без обзира на историју болести.
АХЦА би дозволила државама да траже одрекивање по основу којих би осигуравачи могли, у једној планској години, да премију порез на историју болести, уколико је подносилац представке имао пропуст у покривању 63 или више дана током претходних 12 месеци. Осигуравачи не би могли одбити апликацију у потпуности на основу историје болести (као што је то могло у већини држава прије 2014. године), али би могле да наплаћују вишу премију - без покрића - што би у суштини омогућило покрићу за особе са пре- постојеће услове и јаз у покривању.
БЦРА одржава АЦА-ове гарантоване захтеве за издавање и оцену заједнице, што значи да се људи не могу више наплаћивати на основу њихове историје болести. Међутим, због лако доступних 1332 одузимања, државе би могле да редефинишу основне здравствене предности, што би довело до покривања која не би штитила људе са претходно постојећим условима. На пример, ако здравствени планови више не морају покривати широк спектар лекова на рецепт, а ваше раније стање захтева скупе лекове, чињеница да су претходно постојани услови "покривени" неће много помоћи.
Поред тога, БЦРА намеће шестомесечни период чекања за свакога ко се упише у покривеност након што доживи празнину у покривености више од 63 дана у току претходне године. Дакле, особа која иде без покрића не би могла да добије покривеност најмање шест месеци, чак и ако би се уписала током отвореног уписа. Стога би било посебно важно за све особе са постојећим условима да одржавају континуирану покривеност у сваком тренутку.
Премије засноване на старости Енроллее
АЦА дозвољава осигуравајућим друштвима да наплаћују старије родитеље до три пута више од 21-годишњег ентроллееса. Али премије субвенције у АЦА заснивају се на идеји да премије нето (накнадне субвенције) треба да буду једнаке за људе са једнаким примањима (до 400 посто нивоа сиромаштва, изнад које субвенције АЦА нису доступне). Дакле, иако су премије веће за старије особе, субвенције за премије су веће за старије кориснике како би се надокнадиле веће премије.
АХЦА би омогућио осигураницима да старијим учесницима наплаћују пет пута више од оних који наплаћују 21-годишње кориснике (или још већи број ако држава одлучи да то дозволи). Законодавство би обезбедило премије за старије године које би биле веће за старије особе, али не довољно да би се компензовала разлика у премијама. Старији људи ће на крају платити много више у премијама од млађих људи, чак и након примене субвенција.
БЦРА би омогућио осигураницима да старијим учесницима наплаћују пет пута више него што наплаћују млађе особе. Премиум субвенције би биле веће за старије људе, али не довољно да би се надокнадиле веће премије, а законодавство посебно укључује одредбу која од старијих захтева да плати већи проценат свог прихода у накнадним субвенцијама.
Премиум субвенције
АЦА обезбедјује премијум субвенције које се заснивају на одржавању премије за референтни план (други најнижи трошкови сребра) у свакој области на приступачном нивоу. То значи да су субвенције веће у областима где је покривеност скупља и већа за старије људе. Премиум субвенције према АЦА нису доступне особама са приходима испод нивоа сиромаштва - јер они требају имати Медицаид-а и нису доступни никоме са приходом домаћинства изнад 400 посто сиромаштва (за домаћинство од четири, то је 97.200 долара у 2017. години).
АХЦА има уједначене премијске субвенције које се разликују само на основу старосне доби и не узимају у обзир чињеницу да су премије далеко веће у неким подручјима земље него у другим земљама. Као што је горе наведено, прилагођавање субвенција на основу старосне доби не би удаљавало од виших премија за старије људе. Али АХЦА субвенције би биле доступне људима са већим приходима (доступно у целости онима са приходима до 75.000 долара за једну особу и 150.000 долара за брачног пара и укинуто изнад тог нивоа), чиме се продужава субвенција много више средње класе него субвенције АЦА.
БЦРА одржава структуру субвенција која је више као АЦА, али са неким важним променама. Почевши од 2020. године, субвенције би биле доступне људима са приходима од 0-350 посто сиромаштва, за разлику од 100-400 посто нивоа сиромаштва под АЦА-ом. То би, у теорији, отклонило тренутни јаз између покривености Медицаид , с обзиром на то да ће субвенције бити доступне људима са приходима испод нивоа сиромаштва у државама које нису прошириле Медицаид.
Али покривеност која је доступна људима са ниским примањима би била далеко мање робусна од покривености коју пружа Медицаид или садашњи АЦА планови. Ово би посебно било истинито пошто су субвенције за смањење трошкова елиминисане у 2020. години као одредба БЦРА. А за људе у горњем делу текућег система субвенције АЦА субвенције би се елиминисале за људе са приходима између 350 и 400 процената сиромаштва. Ако би ово правило ступило на снагу 2017. године, то би значило да би четврта породица могла да има само субвенције са премијама са приходом од 85.050 долара умјесто са 97.200 америчких долара (бројеви нивоа сиромаштва се сваке године прилагођавају, тако да ће се оне капице разликовати ако и када правила БЦРА ступе на снагу).
А БЦРА би такође везала субвенције новом плану успјеха, који би покрио просечно 58 посто трошкова здравствене заштите за стандардну популацију. За референцу, субвенције премије АЦА су везане за референтни план који покрива у просеку 68-72 посто трошкова за стандардну популацију. То значи да одбитке и укупни трошкови из џепа знатно виши у оквиру БЦРА.
За имигранте, БЦРА би такође ограничио подобност субвенција на " квалификоване странце ", што значи да људи на привременом раду и студентске визе више не би били подобни за субвенције, јер су под АЦА-ом .
Субвенције за дељење трошкова
АЦА пружа субвенције за подјелу трошкова како би смањили трошкове изван џепа са којима се суочавају нижи приходници. Људи са дохотком до 250 посто сиромаштва имају право на покриће које аутоматски укључују субвенције за поделу трошкова, све док изаберу сребрни план.
АХЦА би елиминисала субвенције за подјелу трошкова након 2019. године. Али, нарочито, није им било довољно финансирање за њих у међувремену. Субвенције за поделу трошкова су предмет текуће тужбе коју су републички грађани покренули 2014. године, због чињенице да субвенције никада нису додељене Конгресу. Постојала је значајна неизвесност у вези са субвенцијама за поделу трошкова у 2017. години, а то је изазвало осигураваче да предлажу вишу премију за 2018.годину него што би било ако би постојала солидна обавеза савезне владе да финансира субвенције за поделу трошкова.
БЦРА би такође елиминисао субвенције за подјелу трошкова након 2019. године. Али, такодје посебно одобрава средства за плаћање од тада до тада. Ово ће помоћи смањењу несигурности са којим се осигуравајућа друштва суочавају на појединачном тржишту, иако ће укидање субвенција за подјелу трошкова након 2019. године довести до тога да особе са ниским приходима мање могу да приуште здравствену заштиту.
Колико би људи изгубило покриће?
Према АХЦА, ЦБО процењује да би број неосигураних људи порастао за 23 милиона до 2026. године . То би обухватило 14 милиона мање људи са Медицаидом, 6 милиона мање људи са покривеношћу појединачних тржишта (не-група) и 3 милиона мање људи са осигурањем спонзорисаним од послодаваца.
Према БЦРА-у, ЦБО процењује да би број неосигураних људи порастао за 22 милиона до 2026. године. То би укључило 15 милиона мање људи са Медицаидом, а 7 милиона мање људи са индивидуалним тржишним покривањем.
Куда идемо одавде?
Разлике описане изнад нису изчрпан списак, већ се баве многим стварима које би потрошачи примијетили уколико би законодавство требало провести.
Још увек не знамо шта ће Сенат завршити - ако је ишта - у смислу реформе здравствене заштите током сједнице 2017. године. Председник Трумп је директно угрозио законодавце са губитком имовине за здравствено осигурање спонзорисано од стране послодаваца, ако не доносе законе за укидање (и евентуално замјену) АЦА ( овде је објашњење како чланови Конгреса и њихових службеника добијају своје здравствено осигурање ). Трумп је такође запријетио да ће Обамацаре пустити "имплоде" тако што ће прекинути оно што он назива "спасавањем" за осигуравајућа друштва (у стварности, он говори о финансирању субвенционирања трошкова, што је само савезна влада која плаћа осигураваче да пруже бољу покривеност особе са ниским примањима, то свакако није спасавање).
Сенатори Линдси Грахам, Билл Цассиди и Деан Хеллер су увео амандман који би претворио велики део федералне потрошње под АЦА како би блокирао грантове за државе. То би задржало неке од потрошачких заштитних санкција АЦА, али би елиминисало индивидуални мандат који захтева од људи да купе покриће. У овом тренутку је нејасно ако та мера створи довољно подршке да би се закон реформе Дома здравља вратио на поду Сената на још једном гласању.
За сада се ништа није променило, иако се појединачно тржиште здравственог осигурања суочава са знатном неизвјесношћу и супротстављањем отвореним претњама Трумпове администрације да пусте Обамацареу "имплодира". Ово је нарочито истинито с обзиром да постоје начини да Трумпова администрација заиста може саботирати појединачно тржиште без акције Конгреса.
Извори:
> Конгресни буџетски уред, ХР1628, амерички закон о здравственој заштити 2017. године, анализа трошкова . 24. маја 2017.
> Конгресни буџетски уред, ХР1628, Закон о помирењу бољег брига из 2017. године, Анализа трошкова . 26. јуна 2017.
> Конгресни уред за буџет, ХР1628, Закон о помирењу бољег брига из 2017. године: Амандман у природи замјеника [ЕРН17500], објављен на веб страници Одбора за буџетска сједница 20. јула 2017 . 20. јул 2017.
> Каисер Фамили Фоундатион. Федерална проценат медицинске помоћи (ФМАП) за Медицаид и Мултипликатор.
> Одбор за буџет Сената, текст ХР1628, Закон о помирењу бољег брига из 2017 . 22. јун 2017.
> Министарство рада САД-а, Завод за статистику рада. Мерење промене цене за медицинску негу у ЦПИ.