Који здравствени радници треба да знају
Разумевање основа планова здравственог осигурања омогућава особљу здравствених канцеларија да ефикасно комуницирају са пацијентима у вези са њиховим бенефицијама за здравствено осигурање и разговарају о детаљима рачуна пацијента са представницима осигуравајућих друштава.
Имајући основно разумевање сваке врсте осигурања, минимизираће се компликације за подношење захтева и прикупљање плаћања. Постоје две главне врсте планова здравственог осигурања:
- Осигурање одштете
- Управљени планови бриге
Осигурање одштете
Планови осигурања осигурања плаћају медицинској канцеларији на основу модела накнаде за услуге. У плаћању накнаде за здравствену службу се плаћа одређени износ за сваки тип или јединицу извршене услуге. Канцеларијски посјет, лабораторијски тестови, рентген или друге услуге појединачно се плаћају према распореду накнада. Овај начин плаћања дозвољава здравственој канцеларији да добије максималну надокнаду за сваку епизоду бриге.
Пацијенти који имају план надокнаде плаћају услуге из џепа и траже надокнаду за покривене услуге од свог осигурања плана осигурања. Медицинска канцеларија се укључује само за услуге које захтевају претходно одобрење .
Поред тога, планови обештећења:
- Чланови не припадају мрежи лекара
- За посетиоце специјалиста нису потребне препоруке
- Плаћања се врше на основу уобичајене, уобичајене и разумне (УЦР) накнаде за покривене услуге.
Управљени планови бриге
Управљање плановима за негу стреми ка управљању трошковима здравствене заштите својим члановима координирањем и планирањем бриге са мрежом лекара, специјалиста и болница. Постоје четири врсте управљаних планова неге:
- Организације за одржавање здравља (ХМО)
- Префериране организације провајдера (ППО)
- Ексклузивне организације провајдера (ЕПО)
- Планови ПОС-а (ПОС)
Главне разлике између ових врста планова одржавања су наведене у наставку.
1. Организације за одржавање здравља (ХМО)
Карактеристика која највише истиче са ХМО плановима је начин плаћања капитације . По исплати пацијента или исплате капитације, фиксне су, месечне уплате које је медицинска служба примила за пацијента. Овај износ остаје исти без обзира колико посета има пацијент или трошкова насталих трошкова, па чак и када уопште не примају бригу. Остале карактеристике ХМО су:
- Ограничено на провајдере у мрежи, осим у хитним случајевима
- Потребна су препорука да се види специјалиста
- За одређене услуге је потребна претходна дозвола
- Чланови немају одбитне и минималне трошкове
2. Префериране организације провајдера (ППО)
ППО су слични плановима обештећења на више начина. Оба ППО и планови обештећења плаћају се методом накнаде за услуге. У плаћању накнаде за здравствену службу се плаћа одређени износ за сваки тип или јединицу извршене услуге. Канцеларијски посјет, лабораторијски тестови, рентген или друге услуге појединачно се плаћају према распореду накнада. Овај начин плаћања дозвољава здравственој канцеларији да добије максималну надокнаду за сваку епизоду бриге. Остале карактеристике ППО су:
- Дозвољени провајдери у и ван мреже, пацијенти плаћају мање када се користе у мрежним провајдерима
- За упућивање на специјалисте не тражи се никаква препорука
- За одређене услуге је потребна претходна дозвола
- Чланови могу бити одговорни за одбитне приходе, трошкове и суосигурање
3. Организације ексклузивних провајдера (ЕПО)
ЕПО су слични али рестриктивнији од ППО.
- Ограничено на провајдере у мрежи, осим у хитним случајевима
- За упућивање на специјалисте не тражи се никаква препорука
- За одређене услуге је потребна претходна дозвола
- Чланови могу бити одговорни за одбитне приходе, трошкове и суосигурање
4. Планови ПОС-а (ПОС)
ПОС планови су крст између планова ППО и планова ХМО. ПОС планови нуде мрежне услуге, међутим, неки од њих могу бити ограничени, смањени или недоступни.
- Дозвољени провајдери у и ван мреже, пацијенти плаћају мање када се користе у мрежним провајдерима
- Потребна су препорука да се види специјалиста
- За одређене услуге је потребна претходна дозвола
- Чланови могу бити одговорни за одбитне приходе, трошкове и суосигурање