Када прођете преко термина дозвољеног износа на објашњењу о користима од здравственог осигурања, то може проузроковати неку конфузију. То је укупан износ ваше компаније за здравствено осигурање сматрају вашом здравственом осигурању плаћену за негу коју је пружила. Дозвољени износ се третира другачије ако користите мрежног провајдера него ако користите изван мрежног провајдера.
Дозвољени износ са заштитом у мрежи
Ако сте користили даваоца који су у мрежи са вашим здравственим планом, дозвољени износ је дисконтована цена коју сте управљали здравственим планом за његу унапред договореном за ту услугу. Понекад провајдер мрежне мреже ће наплатити више од дозвољеног износа, али он или она ће платити само дозвољени износ. Не морате да правите разлику између дозвољеног износа и стварног износа који се фактурише када користите мрежног провајдера. То је једна од заштите потрошача која долази са коришћењем провајдера у мрежи.
Међутим, ово не значи да ћете платити ништа. Ви плаћате дио укупног дозвољеног износа у виду копирајме , суосигурања или одбитног износа . Ваш здравствени осигуратељ плаћа остатак дозвољеног износа.
Све што се фактурише изнад и изнад дозвољеног износа није дозвољено плаћање. Здравствени радник неће бити плаћен за то. Ако ваш ЕОБ има колону за износ који није дозвољен , то представља попуст који је компанија за здравствено осигурање преговарала са вашим добављачем.
Дозвољени износ са излазном мрежом
Ако сте користили мрежног провајдера, дозвољени износ је цена коју је компанија за здравствено осигурање одлучила уобичајена, уобичајена и разумна накнада за ту услугу. Провајдер ван мреже може да прикаже било који износ који он или она бира. Ваш здравствени план нема уговор са провајдером изван мреже, тако да нема договореног попуста.
Колико ће ваш здравствени план платити засниваће се на дозвољеном износу, а не на фактурисаној количини.
Са провајдером изван мреже, ваш осигуравач ће израчунати вашу зараду засновану на дозвољеном износу, а не на фактуриованом износу. Платићете било какву дуговјечну, сосигурање или изван мреже; ваш здравствени осигуратељ ће платити остатак дозвољеног износа.
Како провајдер изван мреже мијења дио рачуна који је изнад и изнад дозвољене количине може се разликовати. У неким случајевима, нарочито ако сте унапред преговарали, провајдер ће се одрећи овог вишка стања. У другим случајевима, провајдер ће вам наплатити разлику између дозвољеног износа и првобитних трошкова. Ово се зове балансно плаћање и може вам много коштати.
Зашто здравствени осигуравачи додјељују дозвољени износ за негу ван мреже? То је механизам за ограничавање њиховог финансијског ризика. Будући да здравствени планови не могу контролисати трошкове изван мреже са унапред договореним попустима, они морају да их контролишу додјељивањем горње границе на рачун.
Рецимо да ваш здравствени план захтијева да платите 50% сосигурања за негу ван мреже. Без преговарачког уговора, провајдер ван мреже могао би да наплати 100.000 долара за једноставну посету у посети.
Ако ваш здравствени план није одредио дозвољени износ, био би обавезан да плати 50.000 долара за посету у канцеларији која би обично могла да кошта 250 долара. Ваш здравствени план се штити од овог сценарија додељивањем дозвољене количине ван-мрежним услугама.
Нажалост, у заштити од неуобичајених оптужби, он пребацује на терет решавања тих неразумних оптужби за вас. Ово је очигледан недостатак за негу ван мреже и разлог је да увек морате преговарати о накнадама за ван-мрежну заштиту.