Да ли су лекови нове генерације променили правила о придржавању ХИВ-а?
Придржавање лијекова остаје кључна компонента за успешно лијечење и управљање ХИВ инфекцијом. За разлику од хроничних лекова који се користе за лечење болести као што су болести срца или дијабетес - што захтијева само 70% придржавања постигнућа клиничких циљева - антиретровирална терапија (или АРТ) захтијева скоро савршено придржавање одржавања вирусне супресије и спрјечавања превременог развоја лијека отпорност .
Али с обзиром да сада имамо новију, побољшану генерацију антиретровирусних лијекова , да ли су правила нужно иста?
95% Адхеренце Мантра
Смјернице за лијечење ХИВ-ом традиционално диктирају да пацијенти морају одржавати већу од 95% адхеренце како би се осигурала трајна супресија вируса. Код режима лечења једном дневно, то преведује отприлике 14 дана повремених, пропуштених доза током године.
Међутим, неки су почели да тврде да се "95% мантра" заснива на подацима прикупљеним крајем деведесетих, када су режими лека комплекснији и лекови су имали далеко краће полувреме. Иако је мало ко би са 85% или чак 90% саопштио да је "нови" адхерентни стандард, многи сматрају да је потреба да се пацијенти обмањују или стигматизирају због мањег перфектног порекла, а ништа није тако важно као што је било пре 10 година.
Ипак, има пуно људи који верују да је смањивање прага адхеренције (или чак сугерирање промене) грешка, омогућавајући нивое клизања који ће се само временом повећавати.
Постоје докази који подржавају овај аргумент. Према подацима америчких центара за контролу и превенцију болести (ЦДЦ), око 30% Американаца на АРТ-у није у стању да постигне вирусну супресију. Већина се слаже с тим да субоптимално придржавање игра кључну улогу у овом, док друге студије указују на то да се приврженост традиционално опада после првог "меденог месеца" месеца након иницирања АРТ-а.
Међутим, постоји довољно доказа који подржавају да су нове дроге далеко више "опраштају" уколико се ради о резистенцији, нарочито "појачан" лековима који могу да одрже веће концентрације плазме у дуљи временски период.
Али да ли је довољно доказа да се позива на опуштање пракси придржавања? Чак и са бољим, ефикаснијим антиретровиралним лековима, да ли смо заиста у тој фази?
Одмеравање доказа
Протеазе инхибитори (ПИс) су одличан пример напредовања у модерној АРТ. Данас су ПИ скоро универзално "подстакнути" - у смислу да се заједно користе са секундарним лековима који могу продужити полу-живот у серуму ПИ-а. Мета-анализа пет главних студија сугерише да нова генерација подстакне ПИ-лике Презиста (дарунавир) -маи, у ствари, захтева само 81% адхеренце како би се постигло вирусно супресија.
Насупрот томе, показано је да су старији појачани ПИ-и као што је Калетра (лопинавир + ритонавир) мање ефективни када се адхерентност пада испод 95%, а једна студија указује на то да само 53% пацијената може да постигне неопажене вирусне оптерећења испод овог нивоа адхезије.
Истраживање је далеко мање јасно о утицају адхеренце на друге класе антиретровирала. Иако су неке студије показале да ће ненуклеозидни инхибитори реверзне транскриптазе (ННРТИ) као што је Сустива (ефавиренз) можда требати само 80% до 90% адхеренце када се користе у комбинацији са појачаним ПИ, други тврде да се и даље захтијевају високи нивои адхеренце на потенцијални потенцијал за отпор и унакрсну резистенцију на друге ННРТИ лекове.
Слично томе, ЦПЦРА ФИРСТ студија је утврдила да стопе отпорности медју нуклеозидним инхибиторима реверзне транскриптазе (НРТИ) као што је ретровир (АЗТ, зидовудин) повећавају директну корелацију са смањењем адхеренције лека.
Тренутно је на располагању неколико истраживања за процену повезаности између адхеренце и новије генерације лијека попут Интеленце (етравирине) или чак популарног аналога нуклеотида, Виреад (тенофовир). Слично томе, од инхибитора интегразе одобрених за употребу, само једна мала студија Исентресс-а (ралтегравир) сугерише да су нивои адхеренције од 90% можда прихватљиви.
Да ли се недостаје једна (или неколико) која ме забрињава?
Недостатак повремене дозе или неуспешно узимање дозе на време је нешто што се догађа свима на хроничним лековима.
У већини случајева то не би требало да изазива превише забринутост. Међутим, дуже или чешће се јављају ове пропусте, мање су способне да лекови одржавају недозвољену вирусну супресију.
Једна студија коју је спровео Национални институт за инфективне болести у Риму показала је да су празнине у терапији од само два дана у току месеца довеле до петоструког повећања инцидената детектне вирусне активности. Подржавање истраживања у 2013. години показало је да чак и трајна "вирусна оптерећења" која се могу уочити (између 50 и 199 копија / мЛ) могу довести до 400% већи ризик од виролошког неуспјеха.
Слично томе, истраживање из Универзитетске болнице Цоте де Нацре у Француској показало је да дуже празнине у АРТ-у повећавају вероватноћу неуспјеха лијечења , уз прекид од 15 дана који доводе до 50% вероватноће обарања вируса.
У сличној вени, суђења испитивања адхезије и ефикасности протеазе инхибитора протеазе (АЕПИТ) су проучавала утицај грешака приликом дозирања на вирусну активност. Према истраживању, пацијенти који су дозволили до три сата слободног времена на било који страни њиховог уобичајеног времена дозирања имали су 300% већу вирусну активност од оних који су узимали лекове на време.
Па шта то значи за мене?
Нема сумње да су лекови нове генерације лакши за употребу и толерисати, пружајући већу "опрост" ако пацијент пропусти чудну доза. И док се очигледно крећемо према лековима са дужим дјеловањем који захтијевају мање често дозирање, жири још увијек није јасно да ли ово предсказује стварну промјену препорука за придржавање.
На крају, АРТ се заснива на комбинацији антиретровиралних средстава, свака са различитим полувременим и фармакокинетиком. Неки од режима имају мање марже за грешке; други већи. Са практичног становишта, било би контрапродуктивно да се промени циљ за постепеност са сваким режимом лечења.
Уместо тога, питања везивања требају бити испуњена већом толеранцијом од лечења и мање анксиозности од пацијената који се плаше да признају своје недостатке. Уколико било шта, то захтева већу интеракцију пацијент-провајдера, са специфичним циљевима и интервенцијама како би се осигурала оптимална примјена у реалном животу. Ово би требало да укључује:
- Проактивна процена баријера адхезије пре почетка АРТ (нпр. Распоред рада, деца, обелодањивање, изолација итд.)
- Континуирана евалуација и сарадња за решавање било каквих нових или постојећих проблема (укључујући нежељене ефекте третмана, породичне проблеме, емоционална питања итд.)
- Поједностављење режима лечења, где је назначено
- Решавање промјењивих фактора повезаних са лошом адхеренцијом (нпр. Злоупотреба супстанци, депресија, бескућништво итд.)
- Употреба адхерентних уређаја (нпр. Организатора лекова, уређаја за подсјетнике) или система за подршку адхеренце.
Укратко, продуктивније је да се не придржава адхеренције у смислу " Колико је довољно?", Већ као средство за идентификацију алата како би се осигурала да је АРТ функционалан, без стреса, део свакодневне рутине особе .
Ако се то може постићи, онда питање "колико" може у потпуности да пада.
Извори:
Кобин, А. и Схетх, Н. "Нивои прихватљивости потребни за виролошку супресију међу новијим антиретровиралним лековима". Анали фармакологије. 2011; 45 (3): 372-379.
Мартин, М .; Дел Цацхо, Е .; Цодина, Ц .; ет ал. "Однос између нивоа адекватности, врсте антиретровиралног режима и плазма вируса вируса РНК типа 1 типа 1: перспективна кохортална студија". АИДС истраживање људских ретровируса. Октобар 2008; 24 (10): 1263-1268.
Мена, А .; Бланцо, Ф .; Цордоба, М; ет ал. "Пилотска студија која оцјењује Ралтегравир КД против корисника у ХИВ-у код пацијената са ХИВ-ом који су укључени у процесу појефтињења". Представљена на 49. Конференцији Интерсциенце о антимикробним агенсима и хемотерапији (ИЦААЦ). Сан Франциско, Калифорнија; 12. и 15. септембар 2009.
Лаприсе, Ц .; де Покоманди, А .; Барил, Ј .; ет ал. "Виролошка неуспјех након персистентне виремије на ниском нивоу у групи болесника са ХИВ-ом: резултати 12 година посматрања". Клиничке заразне болести. Новембар 2013; 57 (10): 1489-96.
Аммассари, А .; Тротта, М .; Заццарелли, М .; ет ал. "Утицај различитих врста адхерентних понашања и карактеристика кАРТА на детекцију плазме ХИВ-1 РНА под граничним вредностима квантификације при тесту у реалном времену". Представљен на 12. европској конференцији за АИДС. Келн, Немачка; 11. и 14. новембра 2009.