Препознавање узрока и избор новог режима лијека
Отказивање лечења ХИВ-ом се јавља када се утврди да ваши антиретровирални лекови нису у могућности да постигну циљеве терапије - односно сузбијање виралне активности вируса ХИВ-а или рестаурацију имунолошке функције за спречавање опортунистичких инфекција . Неуспех у третману може се класификовати као виролошки (који се односи на вирус), имунолошки (који се односе на имунолошки систем) или обоје.
Када дође до неуспјеха лијечења, први корак је идентифицирати фактор или факторе који су можда допринели неуспјеху, што може укључивати:
- Субоптимална адхеренција лекова
- Добијено отпорност на лекове
- Претходни неуспјех у третману
- Слабо придржавање ограничења хране
- Низак број претрпаних ЦД4
- Ко-инфекције (као што је хепатитис Ц или туберкулоза)
- Интеракције лекова-лекова
- Проблеми са апсорпцијом дроге или метаболизмом
- Нежељени ефекти са лековима, који могу утицати на адхеренцију
- Нездрављена депресија или употреба супстанци, која такође може утицати на придржавање
Виролошка неуспех
Виролошки неуспех је дефинисан као немогућност постизања или одржавања вируса вируса ХИВ мање од 200 копија / мЛ. То не значи да особа треба одмах да промени терапију уколико вирусно оптерећење падне испод 200. Једноставно служи као мерило помоћу кога лекар може да направи информисану клиничку процену када се обезбеди пристрасност и праћење дозирања.
Слично томе, дефиниција не би требало да сугерише да је прихватљиво одржавати мање од оптималне супресије вируса. Чак и "скоро неоткрививо" вирусно оптерећење (тј. 50-199 копија / мЛ) треба да буде забрињавајуће, а недавне студије указују на то да упорна вирусна активност на ниском нивоу током шестомесечног периода може повећати ризик од виролошке неуспеха у року од годину дана за око 400%.
(Насупрот томе, повремени вирусни "блипс" углавном не предвиђају виролошки неуспех.)
Неадекватно придржавање лекова и откривена отпорност на лекове данас се сматрају два примарна узрока виролошке неуспеха, нарочито у првом реду терапије. Према истраживању, просјек од једног до четири пацијента ће доживети неуспјех као резултат лоше адхеренце, док између 4% и 6% пацијената неће успјети због стечене отпорности на лекове.
Ако је лоше присуство у срцу неуспјеха, важно је да и доктор и пацијент идентификују било који основни узрок. У многим случајевима, поједностављење терапије (нпр. Смањење оптерећења пилуле, фреквенција дозирања) може помоћи да се минимизирају функционалне баријере за придржавање. Требало би се обратити и питањима емоционалне злоупотребе или супстанци, уз препоруке упућене центрима за лечење или савјетницима подршке, ако је потребно.
Чак и ако је виролошки неуспех потврдјен тестирањем генетичког отпора , важно је исправити сва питања везана за адхезивност пре него што крене напред новом терапијом. Осим ако се не поштује адхеренција као тренутни аспект управљања ХИВ-ом, вероватноћа поновног престанка бити ће висока.
Промена терапије након виролошке неуспеха
Виролошки неуспех значи да је под-популација вируса унутар пацијентовог "виралног базена" отпорна на један или више лекова.
Ако је дозвољено да расте, отпорни вирус ће изградити отпор на отпор док се не деси неуспјех.
Ако се сумња на резистенцију на лекове и вирусно оптерећење пацијента изнад 500 копија / мл, препоручује се генетичка резистенција . Тестирање се врши или док пацијент још увек узима неуспешан режим или у року од четири недеље након прекида терапије. Ово, заједно са прегледом историје лијечења пацијента, помоћи ће усмеравању избора терапије кретати напред.
Када се потврди отпорност на лекове, важно је што прије промјенити терапију како би се спријечило развој додатних мутација отпорних на лекове.
У идеалном случају, нови режим ће садржати најмање два, али пожељно три, нове активне лекове. Додавање појединачног активног лека није препоручљиво јер може само повећати развој резистенције на лекове.
Селекција лекова треба да буде заснована на специјалистичком прегледу како би се проценила потенцијална отпорност на лекове међу лековима или да се утврди да ли одређени лекови могу имати континуирану корисност упркос делимичном отпорности .
Истраживања су показала да пацијенти имају тенденцију да боље реагују на накнадне терапије. То може бити због чињенице да пацијенти обично имају већи број ЦД4 / мањег виралног оптерећења при започињању нове терапије или да су лекови нове генерације једноставнији у лечењу пацијената са дубоким отпорност. Студије су такође показале да пацијенти који су пропустили терапију због слабе адхеренце имају тенденцију да побољшају стопу адхеренце на терапији другог реда.
Међутим, важно је напоменути да потпуна супресија вируса можда није могућа код свих пацијената, посебно оних који су током година били на више терапија. У таквим случајевима, терапија треба увек да се настави са циљем да се обезбеди минимална токсичност лекова и очување броја ЦД4 пацијента.
Код искусних пацијената са ЦД4 бројем мање од 100 ћелија / мЛ и неколико опција лијечења, додавање још једног агенса може помоћи у смањењу ризика од непосредне прогресије болести.
Имунолошка неуспех
Дефиниција имунолошког неуспеха је знатно тупа, а неки га описују као
- немогућност повећања пацијентовог ЦД4 броја изнад специфичног прага (нпр. преко 350 или 500 ћелија / мЛ) упркос вирусној супресији, или;
- немогућност повећања ЦД4 пацијента за одређену количину изнад нивоа пред-терапије упркос вирусној супресији.
Иако подаци остају високо променљиви, неке студије сугеришу да је проценат пацијената са ненормално ниским бројем ЦД4-а упркос супресији вируса може бити чак до 30%.
Тешкоћа у адресирању имунолошког неуспјеха је што је најчешће повезана са ниским бројем претрпаног ЦД4 или ниским "надир" ЦД4 бројкама (тј. Најнижи, историјски број ЦД4 у запису). Једноставно речено, што је већи имунолошки систем пацијента компромитован прије терапије, теже је вратити ту имунолошку функцију.
Због тога тренутни Смерови за ХИВ препоручују рано иницирање терапије када имуно функционирање још увек није у употреби.
С друге стране, имунолошки неуспех може се десити чак и са вишим бројем ЦД4 претрпљења. Ово може бити резултат прошлих или активних ко-инфекција, старијих година или чак и утицаја упорног упале изазваног самим ХИВ-ом. У неким другим случајевима нема јасног разлога зашто се то деси.
Још проблематичнија је чињеница да не постоји прави консензус о томе како се лијечи имунолошки неуспех. Неки третмани предлажу промену терапије или додавање додатног антиретровиралног средства, иако нема доказа да то има било каквог стварног утјецаја.
Међутим, ако се открије имунолошки неуспех, пацијенти треба у потпуности процијенити да ли постоје
- било који пратећи лек који може смањити производњу бијелих крвних зрнаца (нарочито ЦД4 + Т ћелије ), супституцијом или укидањем лијекова кад год је то могуће, или;
- било какве нездрављене ко-инфекције или озбиљне болести које могу допринети ниском имунолошком одговору.
Истражује се неколико терапија заснованих на имунолошком систему, иако се тренутно не препоручује ван контекста клиничког испитивања.
> Извори:
> Министарство здравља и људских услуга САД (ДХХС). "Менаџмент болесника са лечењем лечења: виролошка и имунолошка неуспех." Роцквилле, Мариланд; приступљено 21. фебруара 2014. године.
> Паредес, Р .; Лалама, Ц .; Рибаудо, Ј .; ет ал. "Постојеће варијанте ХИВ-1 отпорних на лекове, адхеренце и ризик од отказивања антиретровиралног лечења у мањини." Јоурнал оф Инфецтиоус Дисеасес . Март 2010; 201 (5): 662-671.
> Лаприсе, Ц .; де Покоманди, А .; Барил, Ј .; ет ал. "Виролошки неуспјех након перзистентне виремије на ниском нивоу у групи ХИВ-позитивних пацијената: резултат 12 година посматрања." Клиничке заразне болести. Новембар 2013; 57 (10): 1489-96.
> Хаммер, С .; Ваида, Ф .; Беннетт, К .; ет ал. "Двоструко против терапије инхибиторима појединачних протеаза после неуспелог антиретровирног лечења: рандомизовани тест". Часопис Америчког медицинског удружења (ЈАМА) . 10. јул 2002. 288 (2): 169-180.
> Газзола, Л .; Тинцати, Ц .; Беллистри, Г .; ет ал. "Одсуство опоравка броја ЦД4 + Т ћелија упркос примени виролошко супресивних високо активних антиретровиралних терапија: клинички ризик, имунолошка празнина и терапеутске опције." Клиничке инфективне болести. Фебруар 2009; 48 (3): 328-337.