Како обрађују компаније за здравствено осигурање
Одлука о потраживању се односи на одређивање плаћања или финансијске одговорности осигуравача након примене накнада за осигурање члана на здравствени захтјев.
Како се компаније за здравствено осигурање обрађују и одлучују о потраживањима
Компанија за здравствено осигурање прима потраживање и почиње са првобитним прегледом обраде. Ово тражи уобичајене грешке и недостајуће информације.
Ако се пронађе проблем попут писања имена пацијента или недостајућег дијагнозног кода, тужба може бити одбијена, тако да се може поново поднети са тачним информацијама. Ако се захтеви подносе електронским путем, првобитна обрада може бити извршена софтвером и избацити оне који су непотпуни или изгледа да имају грешке.
Затим се ради о прегледу како би се проверила потраживања према детаљним ставкама политика плаћања осигурања. Проверавају се процедурални и дијагностички кодови, а ознака лекара НПИ се проверава. У овом тренутку, ако тужба прође, може се платити, а лекар и пацијент могу се издати савјет о дознакама.
Неке тврдње се шаљу за ручно прегледање од стране испитаника за медицинске захтеве, који могу укључити здравствене раднике и преглед медицинске документације. Ово је вероватније да ће бити неопходно за процедуре без листе, како би потврдили да су медицински неопходни.
Овај део процеса може потрајати више времена јер укључује прибављање медицинске документације .
Одредбе о плаћању Од пресуда потраживања
Постоје три могуће исходи одлука о потраживању. Захтев се може платити ако се утврди да је надокнадива. Може се одбити ако се утврди да се не може надокнадити.
Може се смањити, утврдивши да ниво фактурисаних услуга није одговарајући за дијагнозу и шифре процедура. Затим се исплаћује на нижем нивоу који одлучује испитивач захтева.
Савет за дознаке или објашњење користи
Када се захтеви обрађују, обвезник обавештава давалаца о детаљима пресуде у облику објашњења о користима или саветима о дознакама.
За захтјеве који имају секундарна или терцијарна осигурања , информације о одлучивању примарног обвезника морају се проследити, уз електронски захтјев, за координацију накнада. Ове информације треба да садрже:
- Платни Плаћени износ: износ у долару који плаћа плаћник
- Одобрени износ: одобрени износ једнак је износу за укупни захтев који је одобрен од стране плаћника
- Дозвољени износ: дозвољени износ једнак је износу за укупну потраживање које је дозволио плаћник.
- Одговорност пацијента Количина: износ новца који је одговорност пацијента који представља пацијенту, коосигурање и одбитне износе
- Покривени износ: покривени износ једнак је износу за укупну потраживања која је покривено од стране плаћника
- Износ попуста: вредност долара примарног плаћника или уговорног прилагођавања
- Датум усвајања: датум када је тужба била пресуђена и / или плаћена
У случајевима у којима се захтева папир или тврд копија, копија основног објашњења о осигурању мора бити уз образац УБ-04 или ЦМС 1500.