Према ЦМС-у, преко пет милијарди здравствених захтева подноси се за плаћање сваке године. Стандардно кодирање је важно како би се осигурало да се ове тврдње обрађују на конзистентан начин. Осигуравајућа друштва, обвезници трећих страна, и савезни и државни прописи изразили су све забринутост у погледу важности прецизног кодирања за амбулантне услуге.
Када провајдери не поштују захтјеве кодирања који су неопходни за обрачун амбулантних процедура, повећава се шанса за неправилно обрачунавање.
Медицаре користи ППС (систем проспективног плаћања) и распореде накнада који користе методу рефундације која се заснива на фиксном износу. Постоје индивидуални ППС и распореди накнада засновани на пруженим услугама.
Проспективни платни системи
- Акутне стационарне болнице
- Кућне здравствене агенције
- Хоспице
- Амбуланта болнице
- Стационарни психијатријски објекти
- Постројења за рехабилитацију болесника
- Болнице за дуготрајну негу
- Обучени објекти за негу
Распоред накнада
- Лекари
- Амбулантне услуге
- Клиничке лабораторијске услуге
- Издржљива медицинска опрема, протетика, ортотика и потрошни материјал
Према ППС и тарифном распореду, сваком провајдеру се надокнађује унапред одређени износ на основу пријављеног поступка. Неправилно кодирање може довести до неусаглашености са захтевима за кодирање.
Постоји десет подручја која су повезана са неправилним кодирањем амбулантних процедура.
- Пријављивање нетачних јединица услуга
- Непримерно плаћање за услуге посматрања
- Извештавање о неправилним трошковима због застарелог описа пуноматера
- Подношење двоструких накнада или пропуста да прате смернице НЦЦИ (Натионал Цоррецт Цодинг Инитиативе) за Медицаре и Медицаид
- Непримерно извјештавање о модификаторима кодног поступка
- Неисправан Е / М (Евалуатион анд Манагемент) избор кода
- Пријављивање процедуре "само у болници" на амбулантном захтеву
- Подношење захтева за медицинске непотребне услуге
- Непоштовање правилника дисконтовања вишеструког поступка
- Услуге које је обезбедио приправник, резидент или други професионалац са неодобреним статусом без потребног ментора
Грешке кодирања могу се приписати бројним факторима.
- Временски притисци и / или ограничења
- Дистрацтионс
- Недостатак искуства кодирања
- Људска грешка
- Недостатак комуникације
- Застарели пацијентски сусрети
Ови фактори често нису ненамерни, али када се грешке кодирања догоде на доследан начин, провајдери се могу сматрати кршењем Закона о лажним потраживањима због увредљивих пракси наплате. Превара се понекад збуњује злоупотребом. Злоупотреба је ненамјерно плаћање за предмете или услуге које нису достављене. Четири заједничка подручја која су идентификована као превара или злоупотреба су:
- Обрачун за медицинску опрему никад није обезбеђена
Најчешћа област преваре Медицаре је плаћање за издржљиву медицинску опрему (ДМЕ). ДМЕ се односи на било коју медицинску опрему неопходну за медицинско или физичко стање пацијента. То укључује инвалидска колица, болничке кревете и другу опрему те природе. Провајдер ће рачунати Медицаре за опрему коју пацијент није примио. Скутери за мобилност су посебно популарни за програме преваре Медицаре.
- Обрачун за услуге које се никада нису обављале
У овом случају, провајдер рачуне за тестирање, лечење или поступке који никада нису извршени. Ово се може додати на листу тестова које је пацијент примио и никада се не примећује. Понуђач може такође фалсификовати дијагнозне шифре како би додао непотребне тестове или услуге.
- Упцодинг Цхаргес
Непоштовање нивоа услуге или поступка који се врши да би се више наплаћивао или примио вишу стопу рефундирања сматра се упцодањем. Надоградња се такође јавља када услугу коју Медицаре покрива није покривена, али провајдер на своје место плаћа покривену услугу.
- Раздвајање трошкова
Неке услуге се сматрају свеобухватним. Раздвајање се обрачунава по процедурама одвојено, које се нормално обрачунавају као једнократно наплаћивање. На примјер, провајдер рачуна за два једнострана скрининг мамографија, умјесто фактурисања за 1 билатерални скрининг мамограм.
Кодирање потраживања тачно дозвољава осигуравајућим обвезницима да знају симптоме, болести или повреде пацијента и начин лечења које је извршио лекар. Грешке кодирања се јављају када се захтев подноси друштву за осигурање са погрешном дијагнозом или шифром поступка на тужби. Нетачно кодирање може довести до многих негативних исхода. Неопходно је да медицинска канцеларија развије систем усаглашености који може спречити кршење захтева за медицинским кодирањем.