Надокнада осигурања зависи од прецизности медицинског кодирања
Медицинско кодирање је главни фактор у добијању накнаде за осигурање, као и вођење евиденција о пацијенту. Захтеви за кодирање прецизно омогућују плаћнику да познаје болест или повреду пацијента и начин лечења.
Пресуда у медицинским захтјевима је процес који се користе од стране осигуравача да испита кодирање и одлучи да ли ће се поступак надокнадити, одбити или смањити.
Ако постоји грешка код кодирања, може се десити да се захтев одбије. Дијагнозу или процедуру која је фактурисана не сме бити покривена програмом осигурања, или може бити само делимично покривена, иако је претходно одобрена
Као резултат тога, добављач не може бити у потпуности плаћен за пружену услугу или пацијент може бити неочекивано одговоран за плаћање услуга из џепа.
Опасности од оверцодинга и подкодовања
Такође могу постојати правне и финансијске последице за непрецизно медицинско кодирање. Оверцодинг представља извештаје кодова на начин који доводи до вишег плаћања од стране осигуравача. Ово се може сматрати преварама и довести до кривичног гоњења, уз законске и финансијске казне.
Супротан проблем је подкодирање, не укључујући кодове за све процедуре које су извршене или кодирање за процедуре које се надокнађују по нижој стопи. Ово доводи до губитка прихода за добављача.
Најосновније информације потребне за кодирање захтева су ИЦД (Интернатионал Цлассифицатион оф Дисеасес) кодови иначе познати као дијагноза кодови.
Дијагноза и процедуре
Дијагностички кодови се користе да опишу дијагнозу, симптом, стање, проблем или жалбу повезану са лечењем пацијента.
Дијагноза треба кодирати на највиши степен специфичности за посету.
Уопштено, ИЦД кодови се користе заједно са ХЦПЦС (системом кодирања код здравља). ХЦПЦС кодови су дефинисани у три нивоа.
- Кодови нивоа ЦПТ (Цуррент Процедурал Терминологи) су састављени од 5 цифара и управљају Америчком медицинском асоцијацијом (АМА). ЦПТ кодови се користе за идентификацију медицинских услуга и процедура које су наручили лекари или други лиценцирани професионалци.
- Ниво ИИ ХЦПЦС су алфанумерички кодови који се састоје од једног абецедног слова, праћеног са четири броја и којима управљају центри за Медицаре и Медицаид услуге (ЦМС). Ови кодови идентификују услуге без лекара, као што су услуге хитне помоћи, издржљива медицинска опрема и апотека.
- Ниво ИИИ кодови су алфанумерички кодови В, Кс, И или З, а затим четвороцифрени нумерички код. Иначе познати као локални кодови, ови кодови се користе као разни кодови када нема ознаке нивоа И или нивоа ИИ да би га идентификовао.
Најсложенији кодови су ДРГ (дијагнозе повезане групе). ДРГ су комбинација:
- Дијагноза
- Процедура
- Компликације
- Симптоми
- Претходни услови
- Старост и пол
ДРГ се користе само за кодирање болничких захтева. Многи осигуравачи плаћају према ДРГ-у, стога је тачност свих компоненти од суштинског значаја за правилно надокнаду потраживања.
Тачан захтев зависи од више компоненти. Постојећи актуелни подаци о годишњим променама кодирања, поштујући стандардне смернице за кодирање и вођење детаљних података о пацијенту, представљају једноставне начине да се обезбеди исправност медицинских тврдњи.