Прихватају се тврдње Топ 10 разлога

Разумевање разлога због којих здравствени захтеви оспоравају осигуравачи могу помоћи да се ограничи број одбијања ваших медицинских служби. Једини начин да их спречите јесте да буду свесни онога што јесу.

1 -

Неправилна информација о идентификацији пацијента

Важно је поднети медицински захтев са прецизним информацијама о идентификацији пацијента. Без ових релевантних информација, план здравственог осигурања не може идентификовати пацијента да изврши уплату или да примени информације о потраживању примењене на одговарајући рачун пацијента здравственог осигурања.

Неке од најчешћих грешака које могу довести до тврдње да поричу због нетачних информација о идентификацији пацијента су:

• Име претплатника или пацијента није правилно написано
• Датум рођења претплатника или пацијента на потраживању не одговара датуму рођења у систему плана здравственог осигурања
• Број претплатника недостаје од захтева или је неважећи
• Број претплатничке групе недостаје или је неважећи

2 -

Покривеност прекинута

Потврђивање накнада за осигурање пре пружања услуга може упозорити медицинску канцеларију ако је покриће осигурања пацијента активно или престало. Ово ће вам омогућити да добијете најновије информације о осигурању или идентификујете пацијента као самопослуживање.

3 -

Захтева претходно одобрење или преуредјење

Многи сервиси који се сматрају не-хитним могу захтевати претходно одобрење. Уобичајено је да већина плата за осигурање захтева претходно одобрење за скупе радиолошке услуге као што су ултразвук, ЦТ и МР. Одређене хируршке процедуре и хоспитални пријем могу такође захтевати претходно одобрење.

Услуге које се прутају пацијенту који захтијевају претходно одобрење вероватно ће одбити осигураника. Услуге неће бити ускраћене ако се пружене услуге сматрају хитним медицинским средствима. Даваоц може покушати да добије "ретро-овлашћење" у року од 24 до 72 сата након примљене услуге у зависности од смерница за осигурање платиша.

Више

4 -

Услуге нису укључене или нису покривене

Искључења или не-покривене услуге односе се на одређене услуге медицинске канцеларије које су искључене из здравственог осигурања пацијента. Пацијенти ће морати платити 100 посто за ове услуге.

Ово је још један разлог зашто је важно контактирати осигурање пацијента пре пружања услуга. Слаба услуга клијента је да пацијенту пријави не-покривене трошкове, а да не буду свјесни да могу бити одговорни за накнаде прије њиховог поступка.

5 -

Захтјев за медицинску документацију

Неки планови здравственог осигурања могу затражити медицинску документацију када тужба захтева додатну документацију како би се одлучило о тужби. Медицински запис укључује, али не ограничава се на следеће:

• Историја пацијента
• Пацијент физички извештаји
• Извештаји о консултацији лекара
• Сажетиоци пражњења пацијента
• Радиолошки извештаји
• Оперативни извештаји

6 -

Координација користи

Координација одбитака у корист може укључивати:

• Друго осигурање је примарно
• Недостаје ЕОБ ( процјена користи )
• Члан није ажурирао осигуравача са другим информацијама о осигурању

Координација користи је израз који се користи када пацијент има два или више планова здравственог осигурања. Одређена правила важе за утврђивање који план здравственог осигурања плаћа примарно, секундарно или терцијарно. Постоји неколико смјерница за утврђивање у којем редоследу медицинска служба мора да преда сваки план здравственог осигурања.

Више

7 -

Носилац одговорности

Ако је захтев шифрован као ауто-или несрећа везана за рад, неки превозници одбијају да плаћају док ауто-осигурање или раднички превозник не буду фактурисани.

За услуге везане за несреће, следеће осигурање од одговорности трећег лица треба увек да се наведе као примарно:

1. Моторно возило или ауто осигурање, укључујући грешку, политику или плаћање меду
2. Осигурање компензације радника
3. Осигурање кућног власника
4. Осигурање злоупотребе
5. Осигурање пословне одговорности

8 -

Нестали или неважећи ЦПТ или ХЦПЦС кодови

Да би се медицински захтеви исправно обрадили, постоје стандардни кодови за идентификацију услуга и процедура. Овај систем кодирања назива се систем за кодирање код заједничког поступка здравствене заштите (ХЦПЦС и изразито "хицкс пицк").

Уверите се да ваши медицински кодери остају актуелни на ХЦПЦС кодовима. Промене на ХЦПЦС кодовима се периодично ажурирају због нових кодова који се развијају за нове процедуре и текући кодови који се ревидирају или одбацују.

Више

9 -

Правовремено подношење захтева

Будите свесни правовременог подношења рокова за сваког носиоца осигурања. Неки примјери правовременог подношења рокова укључују:

• Уједињена здравствена заштита: Временски лимит за подношење захтева је наведен у уговору о пружању услуга
• Цигна: Уколико се не примењују државни закони или други изузетак -
  1. Учесници услуга здравствене заштите имају три (3) месеца (90 дана) након датума службе.
  2. Провајдери ван мреже имају шест (6) месеци (180 дана) након датума службе.
• Аетна: Уколико се не примењују државни закони или други изузетак -
  1. Лекари имају 90 дана од дана службе да поднесу захтев за плаћање.
  2. Болнице имају годину дана од дана службе да поднесу захтев за плаћање.
• ТРИКАР: Захтев се подноси у року од једне године од дана службе.

10 -

Нема упутства на датотеци

Неки поступци захтевају да пацијент добије препоруку од свог породичног лекара пре пружања услуга.