Јединствени образац за обрачун за институционалне услуге
Уобичајени образац фактурисања УБ-04 је црвена мастила на бијелој папирној стандардној форми захтева коју користе институционални провајдери за наплату потраживања. Иако су га развили Центри за Медицаре и Медицаид (ЦМС), постао је стандардни облик који користе сви носиоци осигурања.
Национални јединствени одбор за обрачун и Америчка болничка асоцијација дизајнирају и мијењају спецификације за званични УБ-04 електронски скуп података.
Објављују Приручник УБ-04.
Ко може тврдити Билл користећи УБ-04?
Сваки институционални провајдер може користити УБ-04 за плаћање медицинских потраживања .
- Центар за ментално здравље у заједници
- Свеобухватна амбулантна рехабилитациона установа
- Критична приступна болница
- Завршни стадијум реналне болести
- Федерално квалификовани здравствени центар
- Лабораторија хистокомпатибилности
- Дом здравља
- Хоспице
- Болница
- Индијски здравствени сервис
- Организација набавке органа
- Амбулантне услуге физичке терапије
- Услуге професионалне терапије
- Говорне патолошке услуге
- Вјерска немедицинска здравствена установа
- Рурална здравствена клиника
- Обучени објекат за негу
Савети за припрему УБ-04
Да бисте тачно попунили формулар, проверите ове ставке:
- Провјерите код сваког осигуратеља да одреди који су подаци потребни.
- Уверите се да су сви подаци исправно и прецизно унети у исправна поља.
- Већина упутстава за стационарне и амбулантне услуге су иста. Погледајте Специјалне информације о јединственом обрачунавању.
- Унесите информације о осигурању укључујући име пацијента тачно онако како се види на картици осигурања.
- Употребите исправне дијагнозне шифре (ИЦД-9 или ИЦД -10 ) и шифре процедура (ЦПТ / ХЦПЦС) користећи модификаторе када је то потребно.
- Користите само физичку адресу за поље локације услуге.
- Не заборавите да укључите НПИ информације тамо где је назначено.
Детаљнија упутства можете наћи на ввв.цмс.гов или ввв.нубц.орг
Поља УБ-04
Постоји 81 поље или линија на УБ-04 означеном као локатор или "ФЛ". Сваки облик локатора има јединствену сврху.
- Локатор форми 1 Име провајдера фактуре, адреса улице, град, држава, зип, телефон, факс и позивни број земље
- Локатор формулара 2 Име плаћања, адреса, град, држава, зип и ИД провајдера обрачуна, ако се разликује од поља 1
- Локатор формулара 3 Контролни број пацијента и број медицинског записа за ваш објекат
- Локатор формата 4 Тип рачуна (ТОБ) Ово је четвороцифрено код који почиње са нулом, према Националним упутствима о јединственом обрачунском одбору.
- Локатор образца 5 Федерални порески број за ваш објекат
- Локатор формулара 6 Изјава од и преко датума за услугу обухваћену захтевом, у формату ММДДИИ.
- Локатор формата 7 Није у употреби
- Локатор форми 8 Име пацијента у последњем, првом, МИ формату
- Локатор формата 9 Адреса пацијента, град, држава, поштански број и позивни број земље
- Локатор форми 10 Датум рођења пацијента у ММДДЦЦИИ формату
- Облик локатора 11 Пацијентски секс - М, Ф или У
- Локатор формата 12 Датум пријема у ММДДЦЦИИ формату
- Локатор форми 13 Пријемни час помоћу двоцифреног кода од 00 за поноћи до 23 у 11 часова
- Локатор форми 14 Врста посете: 1 за хитне случајеве, 2 за хитне, 3 за изборне, 4 за новорођенчад, 5 за трауму, 9 за информације које нису доступне.
- Локатор форми 15 Тачка поријекла (извор пријема)
- Локатор формата 16 Време пражњења у истом формату као линија 13.
- Локатор форми 17 Статус пражњења помоћу двоцифрених кодова из приручника НУБЦ.
- Локатор формата 18-28 Услови кодирања помоћу двоцифрених кодова из НУБЦ приручника за до 11 појава.
- Локатор формулара 29 Стање несреће (ако је применљиво) двоцифрени државни код
- Локатор форми 30 Није у употреби
- Локатор форми 31-34 Кодови појава и датуми коришћењем НУБЦ приручника за кодове
- Локатор форми 35-36 Кодови и термини појава у ММДДИИ формату
- Локатор образца 37 Није у употреби
- Локатор формулара 38 Име и адреса одговорне стране
- Локатор форми 39-41 Кодови вредности и количине за посебне околности из приручника НУБЦ
- Локатор форми 42 Кодови прихода из приручника НУБЦ
- Локатор формата 43 Опис кода прихода, број изузећа истраживачког уређаја (ИДЕ), или попуст Медицаид наркотика НДЦ (национални код за лекове)
- Локатор образаца 44 ХЦПЦС (систем за кодирање заједничког поступка здравствене заштите), стопе смештаја, ХИППС (систем проспективног здравственог осигурања) шифре тарифа
- Локатор формата 45 Датуми услуге
- Локатор формата 46 Сервисне јединице
- Локатор форми 47 Укупни трошкови
- Локатор форми 48 Непокривени трошкови
- Локатор формата 49 Паге_оф_ и Датум креирања
- Локатор формулара 50 Идентификатор платника (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 51 ИД здравственог плана (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 52 Ослобађање информација (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 53 Додјела накнада (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 54 Претходно плаћање (а) Примарно, (б) Секундарно и (ц) Терциарно
- Локатор формулара 55 Процијењени доспјелни износ (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 56 Идентификатор националног провајдера (НПИ)
- Локатор формулара 57 Други ИД провајдера (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 58 Назив осигуранице (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 59 Однос пацијента (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 60 Јединствени ИД осигураника (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терцијални
- Локатор формулара 61 Назив групе осигурања (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 62 Број групе осигурања (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 63 Код за одобрење третмана (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формата 64 Контролни број документа који се такође назива Интерни контролни број (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор формулара 65 Назив осигураног послодавца (а) Примарни, (б) Секундарни, и (ц) Терциарни
- Локатор форми 66 Дијагностички кодови (ИЦД)
- Облик локатора 67 Принцип дијагнозе дијагнозе, друга дијагноза и присутни на индикаторима пријема (ПОА)
- Локатор формата 68 Није у употреби
- Облик локатора 69 Прихватање дијагнозних кодова
- Локатор образца 70 Разлог пацијента за кодове посете
- Локатор образца 71 Код проспектног платног промета (ППС)
- Локатор формата 72 Спољни узрок код повреде и ПОА индикатор
- Локатор форми 73 Није у употреби
- Локатор форми 74 Други код и датум процедуре
- Локатор формата 75 Није у употреби
- Локатор формулара 76 Присутни провајдер НПИ, ИД, квалификатори и име и презиме
- Локатор форми 77 Оперативни лекар НПИ, ИД, квалификатори и име и презиме
- Локатор форми 78 Други провајдер НПИ, ИД, квалификатори и име и презиме
- Локатор формата 79 Други провајдер НПИ, ИД, квалификатори и име и презиме
- Локатор формата 80 Напомене
- Локатор форми 81 Таксономски код и квалификатор