Медицинска документација је од суштинског значаја за посао медицинског кодера . Једна од главних одговорности медицинског кодера је да претвори податке у медицинским записима у дијагнозу и шифре процедура за обрачун . Код кодирања доктора лекара, важно је никад не претпоставити. Ако нисте сигурни или нејасни, увек објашњавајте од лекара.
Постоје две врсте докумената који помажу медицинском кодеру у кодирању канцеларијске белешке и оперативне напомене.
- Канцеларијске белешке састоје се од пацијентовог разлога посјете, симптома, болести и дијагноза, налаза лекара, плана лечења и плана праћења.
- Оперативне напомене се састоје од преоперативне дијагнозе, постоперативне дијагнозе, услуга и процедура, као и описа свега што се догодило прије, током и након поступка.
Када разјашњавате документацију, уверите се да све белешке које је написао лекар подржавају дијагнозу и процедуре. Такође, обезбедите да дијагноза пружа медицинску нужду за поступке наведене у напоменама.
Додели ИЦД-10 кодове и ЦПТ кодове
Медицински кодер мора одредити кодове за дијагнозу и процедуре документоване у записима о пацијенту.
Дијагностички кодови
Дијагностички кодови се додељују из књиге Међународне класификације болести (ИЦД). Садашње издање је ИЦД-10 . ИЦД-10 је имплементиран од стране Центара за Медицаре и Медицаид услуге (ЦМС) 1. октобра 2015. године, замењујући ИЦД-9.
Услуге које се пружају до 1. октобра 2015. године морају се наплаћивати са ИЦД-9 кодовима чак и ако услуге не буду наплаћене све до 1. октобра 2015. Услуге које се пружају након имплементације ИЦД-10 1. октобра 2015. године морају бити фактурисане са ИЦД -10 кодова.
Процедура кодова
Кодови поступака додељени су из књиге Цуррент Процедурал Терминологи (ЦПТ), како је то одредило Америчко медицинско удружење (АМА).
У ЦПТ књизи су наведени ЦПТ кодови , поступак усклађивања и дефиниције које користе лекари, амбулантне болнице и амбулантни хируршки центри (АСЦ). Болничке болничке процедуре нису наведене у ЦПТ књизи. Ови кодови се налазе у ИЦД-10-ПЦС књизи, замени за ИЦД-9 Волуме 3.
Останите актуелни на кодним упутствима
- Посетите страницу АМА. На сајту се дају допуне, истека, ажурирања и ревизије приручника за кодирање. АМА веб страница помаже кодерима да своје стручно знање и вјештине ажурирају, учествују у догађајима који помажу у развијању и одржавању компетенција кодирања, упознају се с смерницама и прописима и добијају информације за побољшање квалитета њиховог рада. АХИМА и ААПЦ такође имају веб странице које редовно пружају правовремене, детаљне и најновије информације медицинским кодерима.
- Узмите ажурирања за ЦМС кодирање. ЦМС објављује ажурирања на веб страници ЦМС-а годишње. Такође нуди ресурсе провајдера, статуте и прописе и информације о Медицаре специфичној за пружање услуга. Медицаре превозници су такође изврсни извор за редовне измјене у ажурирању. Цодери се могу пријавити за листу листова.
- Мрежа са другим кодерима. Кодирање је тако огромно подручје, један кодер не може знати све што треба знати о кодирању. Понекад кодери напредују у ситуацијама у којима им је потребна додатна помоћ. Цодери могу бити одличан ресурс, често најбољи ресурс, једни за друге. Док су заједничке информације од суштинског значаја, важно је бити пажљив на који савет или помоћ је прихваћен. Форуми за кодирање су једно подручје да се држите даље. Свако може одговорити на питања о форумима за шифрирање који могу довести кодера да крши правила о кодирању.
- Прочитајте упутства ЦПТ-а. Упутства у приручнику ЦПТ-а кодова су посебно намењена помоћу кодера са свим релевантним информацијама о кодирању, као што су проналажење кодова, категорија кодова, описи кодова, који кодови се могу рачунати заједно и који кодови требају бити фактурирани сами.