Одвојена чињеница из несреће
Употреба добровољног медицинског обрезивања мушкараца (ВММЦ) у циљу смањења ризика од преноса ХИВ-а код хетеросексуалних мушкараца остаје врло спорно питање. Иако постоје снажни докази да су обрезани мушкарци мање осјетљиви на ХИВ инфекцију путем хетеросексуалног односа него необрезани мушкарци, пракса често изазива оштре критике од оних који не одобравају обрезивање или доводе у питање ваљаност раних истраживања.
Серија рандомизованих контролисаних студија проведених у Африци од 2005. до 2007. године показала је да ВММЦ може смањити ризик од преноса вагиналног до пениса било где од 51% до 60%.
На основу закључка ових суђења, Светска здравствена организација (ВХО) и Заједнички програм Уједињених нација за ХИВ / АИДС (УНАИДС) су 2007. године издали препоруке у којима се наводи:
"Обрезивање мушкарца треба препознати као додатна, важна стратегија за спречавање хетеросексуално стеченог ХИВ-а код мушкараца ... (али) никада не би требало заменити познате методе превенције ХИВ-а".
До 2011. године извршено је више од 1,3 милиона ВММЦ-а, углавном у источној и јужној Африци, гдје стопе преваленције одраслих могу бити чак 26%. Председник Обама је такође обавезао да ће до краја 2013. подржати 4,7 милиона обреза.
Обрезивање као превенција: Једносмерна улица?
Са друге стране проблема, већина истих истраживања сугерише да мушко обрезивање не пружа исту заштитну корист неинфектованом женском партнеру у серодисцордантном односу .
Постоји неколико вероватних узрока ове аномалије - укључујући биолошку рањивост жена и, у неким случајевима, преурањено настављање секса пре него што је рана обрезања била потпуно зацељена.
Ни постоје докази који указују на то да обрезивање смањује ризик од инфекције код мушкараца који имају секс са мушкарцима (МСМ) , гдје је примарни пут инфекције анални секс .
Да ли обрезивање може пружити заштитну корист код мушкараца који се ангажују у аналном сексу са женским партнером остаје подједнако недовољан.
Даљња дебата о дебати је чињеница да обрезивање не чини да утиче на стопе преноса ХИВ-а у развијеним земљама, као што то раде у генерализованим популацијама са високом распрострањеношћу као што је подсахарска Африка.
На основу већег броја доказа, СЗО / УНАИДС је успоставио стратешки приступ наводећи:
"Највећи потенцијални утицај на јавно здравље биће у поставкама где је ХИВ хиперендемичан (преваленција ХИВ-а у општој популацији прелази 15%), која се претежно преноси путем хетеросексуалног преноса и где се значајан проценат мушкараца (нпр. Више од 80%) не обрезује . "
У 2011. години, УНАИДС је објавио да је стопа преваленције одраслих у подсахарској Африци била између 10% (у Малавију) и 26% (у Свазиленду). Поређења ради, стопа преваленције одраслих у САД износи око 0,6%.
Одмеравање доказа
Између 1989. и 2005. године бројни посматрачки студији у Африци указали су на однос између процента обрезаног мушкарца у популацији са високим ризиком и нижим стопама инфекције ХИВ-ом. Иако су неки резултати били убедљиви - укључујући и једну студију у Уганди која показује шансу инфекције за 42% мање код обрезаних мушкараца - било је готово толико студија које су оспоравале резултате или су довеле у питање закључке аутора.
У 2005. години систематски преглед од 35 опсервационих студија потврдио је повезаност између повећане стопе обрезања и смањене стопе трансмисије између жена и мушкараца. Ипак, докази се сматрају недовољним да гарантују употребу обрезивања као превентивног алата заснованог на популацији.
Од 2005. до 2007. године, серија рандомизованих контролисаних испитивања спроведених у три афричке земље коначно је пружила статистички релевантне доказе у прилог овој пракси.
- У Кенији је 2.784 мушкараца старости од 18 до 24 године био регрутован за студију коју је водио Универзитет у Илиноису. Суђење је прекинуто преурањено када се показало да је обрезивање имало ефикасност од 53% у спречавању преноса ХИВ-а.
- У Јужној Африци , 3.273 мушкараца између 16 и 24 година били су ангажовани на суђењу који је финансирао Агенс Натионале де Рецхерцхес сур ла СИДА (АНРС). Суђење је завршено након 17 месеци након што су привремени резултати показали 60% мање инфекција у обрезаној групи.
- У Уганди је учествовало 4.996 мушкараца између 15 и 49 година на суђењу које је провео Јохн Хопкинс Блоомберг Сцхоол оф Публиц Хеалтх. Суђење је такође прекинуто прерано након демонстрирања ефикасности од 51%.
Иако су мета-анализе у великој мери подржале налазе у контексту афричке епидемије, неки су се питали да ли изазови имплементације, укључујући смањење употребе кондома и понашање у понашању, тек треба да буду потпуно обрађени.
Могући биолошки механизми за смањену трансмисију
Бројне студије у последњих неколико година сугеришу да биомски бактеријски бубам испод коже може бити узрок повећаног ризика преноса код мушкараца који нису обрезани. Истраживање показује да густа бактеријска популација може претворити тзв. Лангерхансове ћелије на површину коже у "издајнике" на властиту имунолошку одбрану.
Нормално, Лангерхансове ћелије функционишу тако што снимају и транспортирају микробе које нападају имунске ћелије (укључујући ЦД4 ћелије ), где су припремљене за неутрализацију. Међутим, када се бактеријски терет повећава, као што се дешава испод кожне коже, долази до инфламаторног одговора, а Лангерхансове ћелије заправо инфицирају ћелије са увредљивим микробима уместо да их само представљају.
Обрезивањем пениса, анаеробне бактерије испод кожице не могу успети, чиме се ублажава упални одговор. Даља истраживања могу довести до развоја микробицидних средстава или других нехируршких стратегија за неутрализацију ефекта.
Програмска ефикасност у Африци
Математичко моделирање од стране СЗО, УНАИДС-а и Јужноафричког центра за епидемиолошко моделирање и анализу (САЦЕМА) сугерише да, у окружењу са високом преваленцијом где је хетеросексуални секс примарни начин преноса, једна нова инфекција биће спречена за сваких пет мушкараца који су новонастали . У теорији, ако се 90% мушкараца обрезује унутар ових популација, може се десити асоцијативно смањење женских инфекција од око 35% до 40% (услед ниже стопе инфекције у заједници).
Анализе трошковне ефикасности показале су да се, спречавајући ове инфекције, оптерећење здравствених система знатно смањити. Једна студија покрајине Гаутенг у Јужној Африци, где је стопа инфекције већа од 15%, показала је да би трошак од 1.000 обреза мушкараца (приближно 50.000 долара) могао да произведе уштеду од преко 3,5 милиона долара само у антиретровиралним лековима , а да не спомињемо директне медицинске и / или трошкове хоспитализације.
Ипак, неки су тврдили да су калкулације претерано оптимистичне, док једна (широко расправљана) студија тврди да је имплементација бесплатних програма кондома 95 пута економичнија од обрезивања у спречавању инфекције ХИВ-ом.
У 2013. години, СЗО је одобрила употребу Препек-а, првог нехирурског уређаја за обрезивање мужјака. Флексибилни еластични прстен не захтева анестетику и директно је везан за кожу коже, чиме се прекида довод крви. За око недељу дана, мртво ткиво коже може бити уклоњено без отворене ране или шавова. Ова нова технологија се надам да ће повећати број ВММЦ за 27 милиона до 2020. године.
Да ли је обрезивање као превенција одрживо у САД?
Са становишта јавне здравствене заштите, важно је напоменути да ниједно глобално тело никада није препоручило универзално мушко обрезивање као опција за превенцију ХИВ-а. Јасно је да постоје кључне разлике у динамици афричке епидемије наспрам развијеног свијета, посебно пошто је преко 60% нових инфекција у САД међу МСМ.
Осим тога, негативан утицај на жене - који су већ угрожени због биолошких и социоекономских фактора - превазишао је сваку могућу корист од великог спровођења, чак иу ризичним заједницама где су хетеросексуалне стопе преваленције високе. Неки чак верују да ће циљане поруке око обрезивања имати диспропорционално негативан ефекат на заједнице у којима стигматизација већ расте и употреба кондома доследно пада испод 50%.
Ипак, бројне студије су показале да обрезивање новорођенчади може смањити животни ризик америчког мушкарца од хетеросексуалног стицања ХИВ-а за чак 20%. Америчка академија за педијатрију 2012. издала је ажурирану изјаву о политици која указује на то да "здравствена корист новорођенчета обуци мушкараца превазилази ризик и да користи од поступка оправдавају приступ овом поступку за породице које га бирају." Међу наведеним предностима било је превенција инфекција уринарног тракта , рак пениса и преношење одређених сексуално преносивих инфекција , укључујући ХИВ .
Већина доктора и здравствених власти узимају непристрасну позицију у погледу изборног обрезивања мушкараца одраслих, наглашавајући да се умјесто елиминише ризик преноса ХИВ-а са вагиналним пенилом. У Сједињеним Државама тренутно нема препорука за употребу добровољног обрезивања мушкараца у циљу смањења ризика преноса код мушкараца.
Извори:
Светска здравствена организација (ВХО) и Заједнички програм Уједињених нација за ХИВ / АИДС (УНАИДС). "Мале обрезивање и спречавање ХИВ-а: истраживачке импликације за политику и програмирање." Монтреук, Швајцарска. Март 6-8, 2007.
Ауверт, Б .; Таљаард, Д .; Лагарде, Е .; ет ал. "Рандомизовани, контролисани интервенцијски сукоб мале обрезивања ради смањења ризика од ХИВ инфекције: АНРС 1265 суђење." ПЛОС Медицина. 25. октобар 2005. године; 2 (11): е298.
Баилеи, Р .; Мосес, С; Паркер, Ц .; ет ал. "Обрезивање мушкараца за превенцију ХИВ-а код младих мушкараца у Кисумуу, Кенији: рандомизирано контролисано суђење". Ланцет. 24. фебруар 2007. године; 369 (9562): 643-656.
Греи, Р .; Кигози, Г .; Сервадда, Д .; ет ал. "Обрезивање мушкараца за превенцију ХИВ-а код мушкараца у Ракаију, Уганда: случајно суђење". Ланцет. 24. фебруар 2007. године; 369 (9562): 657-666.
Светска здравствена организација (ВХО). "Добровољно медицинско обрезивање мушкараца за превенцију ХИВ-а". Монтреаук, Швајцарска; Јули 2012.
План ванредног стања за помоћ АИДС-у предсједника САД-а (ПЕПФАР). "Осми годишњи извјештај Конгресу." Вашингтон, ДЦ 1. децембра 2011; п 2.
Заједнички програм Уједињених нација о ХИВ / АИДС-у (УНАИДС). "Преваленца ХИВ-а, укупно (% популације, старости 15-49 година)." УНАИДС Глобал Репортинг АИДС Респонсе 2012. Њујорк, Њујорк; 31. марта 2012.
Вавер, М .; Макумба, Ф .; Кигози, Г .; ет ал. "Обрезивање код ХИВ-инфицираних мушкараца и његовог утицаја на преношење ХИВ-а на женске партнере у Ракаију, Уганда: рандомизирано контролисано суђење". Ланцет. 18. јула 2009. године; 374 (9685): 229-237.
Густ, Д .; Виеганд, Р .; Кретсингер, К .; ет ал. "Статус обрезивања и ХИВ инфекција међу МСМ: реанализа клиничког испитивања ХИВ вакцине у фази ИИИ". АИДС. 15. маја 2010. године; 24 (8): 1135-1143.
Сиегфриед, Н .; Муллер, М .; Деекс, С .; ет ал. "Обрезивање ХИВ-а и мушкараца - систематски преглед са оцјеном квалитета студија". Ланцет заразне болести. Март 2005; 5 (3): 165-173.
Греи, Р .; Киванука, Н .; Куинн, Т .; ет ал. "Обрезивање мушкарца и прикупљање и пренос ХИВ-а: кохортне студије у Ракаију, Уганда". АИДС. 20. октобар 2000; 14 (15): 2371-81.
Лиу, Ц .; Хунгате, Б .; Тобиан, А .; ет ал. "Мушко обрезивање значајно смањује преваленцију и оптерећење генетских анаеробних бактерија." мБио. 15. фебруар 2013. године; 4 (2): е00076-13.
Кахн, Ј .; Марсеилле, Е .; и Ауверт, Б. "Ефикасност мушкарчевог обрезивања у превенцији ХИВ-а у Јужноафричкој Републици". ПЛОС Медицина. 26. децембар 2006; 3 (12): е517.
Мцаллистер, Р .; Травис, Ј .; Боллингер, Д .; ет ал. "Трошкови обрезивања Африке". Интернатионал Јоурнал оф Мен'с Хеалтх. 8. новембар 2008; 7 (3): 307-316
Амерички центри за контролу и превенцију болести (ЦДЦ). "Допунски извештај о надзору ХИВ-а". Атланта, Георгиа. Децембар 2012: 17 (4).
Самсом, С .; Прабху, В .; Хутцхинсон, А .; ет ал. "Ефикасност новорођенчади у смањењу животног ризика од ХИВ-а међу америчким мушкарцима". ПЛОС Оне. 22. јануара 2010; 5 (1): е8723.
Америчка академија за педијатријску асоцијацију (ААП). "Изјава о политици обрезивања". Педијатрија. 1. септембар 2012; 130 (3): 585-586.