Активни надзор, хирургија или зрачење? Шта кажу студије
Због одсуства добро дизајнираних компаративних студија, избор лечења карцинома простате је био веома контроверзан. Међутим, у октобру 2016. године, два обележна чланка објављена у Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине која је пријавила десетогодишњи резултат од 1.643 болд волонтера који су себи дозволили да буду насумично распоређени (слично "сливању сламки") на лечење било операцијом, зрачењем или активним надзор.
Прва студија упоређивала је 10-годишње исходе преживљавања, док је друга студија примјене користила упитнике за упоређивање исхода квалитета квалитета живота. Прво ћемо размотрити питање преживљавања. Онда ћемо разговарати о импликацијама квалитета живота.
Важност студијског дизајна
Тешко је остварити проналажење волонтера да учествују у случајно издвојеној терапији, умјесто да бирају лечење. Није изненађење да је ово једина студија икада објављена од ове врсте. Ипак, рандомизација је од суштинске важности да пацијенти у свакој од три групе буду једнако здрави и имају еквивалентан тип карцинома простате. Без сигурности паритета између група, резултати истраживања би били неповерљиви.
Упоређивање са студијом
Главна вредност рандомизиране студије је да новооткривени пацијенти са карцином могу добити тачне информације о томе како се три најчешћа терапијска приступа упореде.
Међутим, да би се прецизно упоређивали, профил пацијента мора бити сличан онима који су учествовали у студији. Дакле, погледајмо профил учесника студије. Њихова доба су се кретали од 50 до 69 година, а просечна старост је била 62 године. Просечна вредност ПСА била је 4,6. У једној четвртини мушкараца, лекар је могао пратити нодул на простату прстом.
Девет од десет мушкараца има ниво ПСА мање од десет (мада је било неколико пацијената са ПСА нивоима између 10 и 20). Три четвртине мушкараца су имали Глеасон 3 + 3 = 6., једна петина имала је Глеасон 7, а један од педесет од мушкараца имао је Глеасон од 8 до 10.
Праћење са активним надзором
Праћење било ког назива "рак" слабо се сједи са пацијентима и доктори. То је сасвим нова идеја и методологија се и даље развија. Метод мониторинга у овој студији се ослањао искључиво на ПСА . Не препоручује се коришћење биопсија праћења или сликања са мултипараметријским МРИ, што је неуобичајено према данашњим стандардима. Током 10 година студије, скоро половина мушкараца у групи за надгледање имала је операцију или зрачење које није неуобичајено. Основна филозофија активног надзора је да пажљиво пратите људе и ако рак расте, примените лековити третман пре него што се рак шири.
Утицај третмана на опстанак
Примарни дизајн студије је био да одговори на једно питање преживљавања. Када мушкарци први пут чују да имају рак, већина их потроши размишљања како избјећи рану смртност. Ако је преживљавање приоритет, ова студија јасно говори да приступом лечења нема никакве разлике .
У све три групе резултат је био исти. Само 1% мушкараца (укупно 17 мушкараца) умрло је од рака простате у првих 10 година. Ова цифра је још нижа ако размотримо какав би био исход ако би мушкарци са Глеасоном 7 и / или палпабилним чвором били искључени из студије. У првих 10 година било је само шест смртних случајева код мушкараца са Глеасоном 6 и нормалним ректалним прегледом (шест мушкараца је једнако распоређено у три групе). Утицај лечења на смртност, бар током првих 10 година, изгледа небитно.
Шта о метастазама?
Али шта после 10 година?
Ово није питање високог приоритета код мушкараца који гурне 70; Мушкарци у 80-им годинама чешће умиру од неповезаних узрока. Али свакако је важно питање за мушкарце који су у својим 50-им годинама. Студија показује нешто већи ризик од развоја метастаза за групу мушкараца који су били у пратњи у односу на хитну операцију или зрачење. Конкретно, само 29 мушкараца, 13 који су имали операцију и 16 који су имали зрачење, живјели су са метастазама након 10 година; док је 33 људи на надгледању имало метастазе . Ово рачуна на 3% већи ризик од метастаза са надзором у поређењу са хитном операцијом или зрачењем. Није велика разлика, али сигурно последична ако сте један од несретних мушкараца у 3 посто.
Утицај метастаза на опстанак
Како ће најмање 50 процената мушкараца који развију метастазе на крају умрети од рака простате, по овом истраживању се чини да ће мушкарци са активним надзором имати нешто већу стопу смртности (можда 1 до 2 посто више) што ће се јављају од 10 до 20 година након дијагнозе, у поређењу са мушкарцима који су подвргнути хитној операцији или зрачењу. Међутим, ову чињеницу треба узети са великим зрном соли, с обзиром да су технике надзора биле неадекватне према савременим стандардима. Као што је горе наведено, мушкарци су само гледали са ПСА. Нису имали редовног скенирања са мултипараметријским МРИ-ом , нити су биле оправдане случајне биопсије на планираној основи. Ови пацијенти су били препуштени прилично самим тим. Узимајући у обзир овај запањујући ниво занемаривања, повећана стопа метастазе од само 3 процента заправо изгледа прилично ниска.
Технологија надзора је драматично унапређена
Постоји још један важан разлог да се верује да већа стопа метастазе пријављена у овој студији прецењује опасност активног надзора. Профил мушкараца који су примљени у ову студију није типичан за тип мушкараца који се обично препоручују за активан надзор. Преко четвртине мушкараца у овој студији имало је Глеасонову оцјену од 7 или више, видљиву узорку детектовано на дигиталном ректалном прегледу своје простате, или обоје. Ово је много агресивнији тип профила рака него што се обично саветује за праћење.
Технолошка побољшања са хирургијом или радијацијом?
Пре него што напустимо нашу дискусију о преживљавању и пређемо на дискусију о квалитету живота, имам још једну додатну опсервацију. Ја сам критиковао методологију студије ослањајући се само на мониторинг ПСА-а као неадекватан. Али шта је са техником хирургије или радијације? Да ли очекујемо већу стопу излечења користећи технологију 2016 у поређењу са оним што су мушкарци у овој студији примили? Кратак одговор је не. Иако студије роботске хирургије извештавају о бржем лечењу, стопе лечења и стопа сексуалног и уринарног опоравка нису побољшани. Што се тиче зрачења спољашњег зрака, стопе очвршћавања и нежељени ефекти са модерним ИМРТ-ом су у истом домету.
Квалитет живота је важан ако је опстанак исти
Потрага за активним надзором има смисла када се тумачи кроз перспективу квалитета живота. Једини разлог за одрицање лековитог лечења је основана забринутост да ће нормална сексуална и уринарна функција бити озбиљно оштећена. Ако терапија није имала нежељене ефекте, свако би могао да има третман; мушкарци могу наставити са својим животима и заборавити на надгледање изван периодичне ПСА провере. Међутим, обратимо се најчешћим проблемима везаним за третман, ризику од импотенције и инконтиненције.
Упитници пре и после лечења
У студији пратеће студије која је процењивала квалитет живота, сви учесници су били испитивани о њиховој сексуалној функцији и контроли урина прије лечења, 6 и 12 месеци после терапије, и једном годишње након тога. У овом поређењу, операција је лако идентификована као најгора опција са становишта квалитета живота. Прије лечења, само један проценат мушкараца имао је уринарну инконтиненцију и потребне апсорпционе подлоге. Али то се повећало на 46 процената 6 месеци након операције и полако се побољшало на 17 процената 6 година касније. Шест година након зрачења, с друге стране, само 4% мушкараца је тражило пад. Осам посто мушкараца који су били под надзором захтијевао је подлогу (запамтите да је близу 50 посто мушкараца на активном надзору прошло одложену хирургију или зрачење).
Утицај лечења на сексуалну функцију
Мислим да је најкрупнији начин комуницирања резултата студије о сексуалној функцији / утицају да вам пружимо директан цитат из студије:
"На почетку, 67 процената мушкараца пријавило је ерекције које су биле довољно чврсте за секс, али за 6 месеци пале на 52 посто у групи активног надзора, на 22 процента у групи радијације и на 12 процената у оперативној групи. Еректилна функција је остала лошија у оперативној групи на свим временским тачкама, иако је дошло до неког опоравка до 21 процента у 3 године, ова стопа је поново опала на 17 процената у 6 година. Стопа од 6 година за радијациону групу била је 27 процената. Стопа у активној групи за мониторинг била је 41 посто на 3 године и 30 процената у 6. години. "
Иако ће током ових релативно старијих мушкараца бити неизбежни пад сексуалне функције, резултати и даље показују да операција има далеко већи негативни утицај од зрачења или активног надзора. Као што је истакнуто у студији, трећина мушкараца у овој старосној групи већ је импотентна прије лечења. Будући да се раније импотентни мушкарци не могу више учинити импотентним радијацијом, а други озбиљни нежељени ефекти били су ретки, чини се да постоји мало мотивације да се избегне радијација у подгрупи мушкараца који имају преовладавајућу импотенцију.
Закључци из ове двије студије
Прво, стопе преживљавања са активним надзором су једнаке непосредној хирургији или зрачењу до 10 година. Да би се обезбедила сигурност и опстанак пре десет година, мушкарци који размишљају о активном надзору требало би искључити присуство било којег Глеасон болести од 7 или више година са мултипараметријским МРИ на почетку, након чега следи годишње скенирање. Друго, стопе преживљавања са зрачењем су еквивалентне операцији, али са много мање уринарних и сексуалних нежељених ефеката. Осим сполних нежељених ефеката, зрачење је изузетно добро толерисано. Ако је третман потребан, зрачење је много бољи начин лечења рака простате него код операције.