Пошто постоје три различите категорије ризика новог дијагностикованог карцинома простате, низак, интермедијерни и високопаметни третман варира. У принципу, наш приступ је да препоручимо активан надзор пацијентима са ниским ризиком, имплантата семена код мушкараца са болестима са средњим ризиком и имплантом семена плус додатном терапијом мушкарцима у категорији високог ризика . Ове одлуке дошле су на основу истраживања које су упоређивале исходе између различитих третмана.
Хирургија или радијација зрака?
Међутим, многи стручњаци се не слажу. Традиционално, само две врсте терапеутских опција, хируршки рад или зрачно зрачење презентирају хирурзи и радијатори, доктори који углавном управљају мушкарцима са раком простате. Активно надгледање или радиоактивна семена, позната и као брахитерапија, често се изостављају из дискусије.
Већ годинама фокус је био на расправи између операције и зрачења, а питање је: "Да ли је једна опција боља?" И под "бољим" подразумијевамо: који третман има највише стопе лечења и најмањи утицај на уринарни и сексуални функција?
Дуго се сумњало да операција и радијација имају сличне исходе, али недостају квалитетне научне успоредбе како би се утврдило да ли је нешто мало боље од друге. Стога се пацијенти и лекари ослањали на емоционално и лично размишљање о информираном, рационалном одлучивању.
Међутим, мушкарци који траже одговоре сада су благословљени са значајним новим развојем - публиковањем главе у главу, рандомизовано клиничко испитивање упоређујући хирургију, зрачење и активни надзор.
Рандомизирана суђења су посебна јер оне одговоре на одређено питање проспективно, спроводе елиминацију пристрасности, свеобухватни проблем са ретроспективним испитивањем (више од деведесет девет посто испитивања упоређују операцију и зрачење ретроспективно).
Разлог зашто је тако мало проспективних испитивања је да истраживачи морају пронаћи пацијенте који су спремни да третирају случајно. На суђењу које је размотрено у наставку, мушкарци су морали фигуративно "нацртати сламке" да би се утврдило ко ће бити оперисан, зрачењем или надгледањем у процесу под називом "рандомизација".
Већ постоје бројне ретроспективне студије, покушавајући да упореде резултате радијације и операције. Оне су загађене, међутим, од стране многих збуњујућих фактора, а један од њих је неједнак узраст пацијената. Обично су млађи мушкарци додијељени операцији, а старији мушкарци третирани зрачењем.
Таква упоређења су неправична јер је добро познато да млађи мушкарци имају боље резултате, без обзира на врсту лечења. До сада, пошто су једини "научни подаци" били ретроспективни подаци добијени из неједнаких група, лекари су могли слободно да изаберу било какву ретроспективну студију која подржава њихову личну пристрасност да би одбранила став да је један третман супериорнији од другог.
Активни надзор
Па зашто није било неких будућих података који упоређују операцију, зрачење и активни надзор? Прво, таква суђења су веома скупа. Стотине мушкараца треба надгледати више од десет година.
Друго, тешко је наћи мушкарце који су вољни да извлаче сламке за одабир лечења. Треће, с обзиром на то да суђења трајају толико дуго, дизајнирање таквог суђења захтијева визионарско бриљантност како би се осигурало да ће питање на које се испитује суђење и даље бити релевантно 15 година у будућности.
Тешко као и случајно, проспективна суђења треба да се финансирају и изводе, оне су очајнички потребне. Одсуство рандомизованих суђења скоро увек доводи до контроверзе и неодлучности. Без дефинитивних информација, избора лечења доводи се углавном на финансијска питања - третман који плаћа најбоље постаје најпопуларнији.
Дакле, недавно објављивање неколико рандомизованих студија које директно упоређују резултате лечења за операцију, зрачење и активни надзор су заиста историјски. Ово су важни догађаји који нам омогућавају да коначно сазнамо истинску линију.
У септембру 2016. године, часопис Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине објавио је чланак под насловом "10-годишњи исход након праћења, хирургије или радиотерапије локализованог рака простате". На овом суђењу, 1650 мушкараца је насумично додељено активном надзору, хирургији или зрачењу, а након тога следи десет година. Тип мушкараца који су учествовали у суђењу био је типичан за просечног човека који је дијагностификован раном стадијумом болести путем ПСА скрининга . Њихов просек је био 62 године. Просечна вредност ПСА била је 4,8.
Три четвртине мушкараца нису имали ништа видљиво на дигиталном прегледу простате, а једна четвртина имала је опипљиву абнормалност. Неколико више од три четвртине мушкараца је Глеасон резултат шест. Једна петина мушкараца је био Глеасон резултат 7, а један од четрдесет мушкараца имао је висок Глеасон сцоре од 8 до 10.
Након што су пристали да учествују у студији , мушкарци су додијељени за непосредну операцију, непосредну зрачење или активни надзор. Они који су били задужени за надгледање редовно су пратили болест, тако да се третман може покренути по потреби.
Током наредног десетогодишњег периода посматрања, отприлике половина мушкараца у надзору прошло је одложено лечење хируршким захватом или радијацијом. Интересантно је да је већина мушкараца у надгледању који су се определили за лечење то учинили због емоционалних а не рационалних разлога. Другим ријечима, одлучили су се лијечити иако у већини случајева није било доказа да њихова болест напредује.
Све три третиране групе су надгледане за смртност повезане са раком простате. После десет година, било је 17 смртних случајева у вези са раком простате раштркано равномерно у три групе - стопа од 1 посто у свакој групи - док је 169 смртних случајева било из других узрока поред рака простате. Девет од 17 смртних случајева догодило се код пацијената који су имали базични Глеасон резултат од 7 или више. Смртност је пријављена код 8 мушкараца са Глеасоном 6, али пошто је ово суђење пројектовано пре много година, дијагноза се ослањала на насумичну биопсију уместо на сликање са мулти-параметријским МРИ. Вишеструке студије су јасно показале да насумична биопсија погађа болест вишег степена много чешће од мултипараметријског МРИ.
Најважније одузимање од овог суђења било је то што међу све три групе није било разлике у стопи морталитета током 10 година.
Узми студију
Дакле, према овим новим и веома поузданим подацима, десетогодишња стопа морталитета остаје статистички иста, да ли пацијент бира операцију, зрачење или активни надзор. Шта је са квалитетом живота? Припадни чланак горе наведеном објављен је такође у часопису Нев Енгланд Јоурнал истог датума, који приказује извјештаје о квалитету живота за свако од три третмана везаних за сексуалну и уринарну функцију. Што се тиче сексуалне функције, две трећине мушкараца у студији биле су снажне прије него што су примиле терапију. После годину дана, проценти мушкараца који су задржали јачину, тј., Имали су ерекције "довољно чврсто за односе":
- Активно надгледање = 49 процената
- Спољно зрачење зрака = 38 процената
- Радикална простатектомија = 15 процената
Једне године након ступања у студију, мушкарци су такође били упућени на присуство или одсуство цурења уринарних органа који захтевају употребу јастучића. Један проценат мушкараца пријавио је употребу јастука прије почетка студије. Проблеми због прекомерног ноћног мокрења били су исти у све три групе и остали су тако након третмана. После годину дана, проценат оних који су користили јастуке били су:
- Активни надзор = 4 процента
- Спољно зрачење зрака = 4 процента
- Радикална простатектомија = 26 процената
Комбиновањем резултата горе наведених два испитивања, сада можемо одговорити на питање о којем третману има највише стопе излечења са најмање количина нежељених ефеката? Хирургија, зрачење и активни надзор имају исти резултат преживљавања, али активни надзор долази са најмању количину нежељених ефеката .
Један недостатак у вези са активним надзором у горе наведеном суђењу је био то да је напредовање рака, односно инциденца метастаза мање заступљено код мушкараца који су имали операцију или зрачење у поређењу са мушкарцима који су били под надзором-13 у односу на 16 у односу на 33 мушкарца, респективно. Према томе, ако игноришемо квалитет живота и дефинишемо "стопе лечења" као "слободу од прогресије рака", а не "преживљавање", група за надгледање је нешто лошија од операције или радијационих група, без икакве разлике између операције и зрачења .
Међутим, као што је горе наведено, један проблем са тумачењима који су пројектовани пре 15 до 20 година јесте да се ослањају на потенцијално застарјену технологију. Стопа излечења за хирургију и зрачење су се промијениле врло мало, ако их има, у посљедњих 15 година.
Међутим, технологија мониторинга за мушкарце активног надзора значајно је побољшана појавом прецизног сликања са мулти-параметријским МРИ. Савремени снимци у великој мјери смањују ризик од недостатка неочекиване болести високог ранга, честог проблема повезаног са надзором који се ослања на надзор с случајним биопсијама. Ових дана, мулти-параметријска МРИ технологија може осигурати тачну категоризацију како би смањила ризик од евентуалног напредовања рака за мушкарце који желе да воде активан надзор.
Имплантати радиоактивних семена
Још један значајан технолошки пробој јесте схватање да имплантација радиоактивног семена резултира вишим стопама излечења него стандардним снопом зрачења. У другој недавно објављеној историјској студији која упоређује резултате самог зрачења у односу на зрачење плус имплантат семена, показано је да су стопе излечења са имплантацијом семена значајно веће. Сви мушкарци у овом суђењу имају неповољне врсте ризика средњег ризика или високог ризика од рака простате.
Пет година након лечења, стопа лечења само за радијацију била је 84 процента, док је стопа излечења за зрачење нд семена износила 96 процената. После девет година, предност за сјеменке била је још израженија. Без семена, стопа лечења била је само 70 процената, док је 95 процената мушкараца који су примили комбинацију зрачења и семена остали излечени.
Очигледно, имплантати семена значајно повећавају стопу лечења. Постоји још једно ново истраживање које испитује како имплантати сјемена сами по себи, без било каквог зрачења снопа. Ово испитивање је проучавало 558 мушкараца рандомизованих између зрачења плус семена насупрот семена. Просјечан резултат Глеасон- а био је 7, а ПСА је генерално био мањи од 10. Пет година након лијечења, стопа лијечења била је идентична у обе групе 85 и 86 процената, респективно.
Међутим, дугорочни нежељени ефекти били су мање сјеменки, 7 процената наспрам 12 посто мушкараца који су примили комбинацију. Ово испитивање показује да је радијација додата семенима непотребна и токсична од зрачења семена која је дата самим собом.
Тумачење података
Шта би ти као пацијент требало да одузмеш од ових података? Узимајући у обзир 3 категорије карцинома простате, за оне који се уклапају у профил, активни надзор је у целости најбољи почетни корак за мушкарце са малом ризиком. Има најмање нежељених ефеката и истог исхода смртности као и оне који бирају операцију или зрачење. Сада када имамо тачан начин скенирања ових мушкараца за болест високог степена са мулти-параметријским МРИ, активни надзор постаје још атрактивнија опција.
Мушкарци са средњим и високим ризиком од рака простате требају се третирати с имплантатом семена. Треба озбиљно испитати потребу за додатним зрачењем зрака. Сада са поузданим подацима који подржавају ове мање инвазивне приступе, и неизвјесност и упечатљивост око избора лечења могу се знатно ублажити.
> Извори:
> Америчко друштво за канцер. Стопа преживљавања рака простате.
> Цооперберг МР. Дуготрајно активно надгледање карцинома простате: одговори и питања. Ј Цлин Онцол. 2015; 33 (3): 238-40.
> Хамди ФЦ, Донован ЈЛ, Лане ЈА, ет ал. 10-годишњи резултати након праћења, хирургије или радиотерапије за локализовани рак простате. Н Енгл Ј Мед. 2016.