Анатомска локација простате , која се налази у милиметрима бешике и ректума, значи да урологи једноставно нису у могућности да срезају широку маргину око жлезде. Резање у бешику или ректум није опција. Нажалост, ако пацијентов канцер расте кроз капсуле, пре него сече се око рака, хирург ће бити присиљен да пресече рак током покушаја уклањања жлезде.
Када се то догоди, назива се "позитивна маржа".
Остављање рака је свакако смртан неуспјех. На крају крајева, ако се рак не може у потпуности уклонити, зашто ради операција? Реалност је да пре операције увек постоји несигурност у погледу обима рака. Током операције, микроскопска болест која је изван простате је невидљива голим оком. Запамтите, уметност хируршког уклањања простате развијена је у претходној ери када су сви ракови доживљени као смртоносни и операција је била једина опција доступна. Тада је технологија зрачења била донекле инфериорна. Стопа излечења је била знатно нижа код зрачења, а лоши су били и токсични нежељени ефекти.
Модерно снимање са 3Т мултипараметријским МРИ изведеним пре операције, док није савршено, има потенцијал да у великој мери побољша хируршко планирање. Нажалост, само неколико од 70.000 мушкараца који пролазе кроз операцију сваке године имају користи од скенирања за хируршко планирање пре операције.
Надамо се да ће се ова политика променити.
Због горе поменутих анатомских околности, у пацијентовом телу у просјеку остају отприлике 10 до 50 процената времена. Позитивна маржа прво долази на пажњу пацијента неколико дана након операције. После уклањања, у лабораторији анализира простате специјализираног лекара који се зове патолог.
Простата се припреми за микроскопску процену најпре тако што га испусти у бочицу мастила тако да је прекривен читав спољни слој жлезда. Затим се жлезда раздваја водоравно на танке површине, са посебном пажњом посвећеном подручју жлезде у којој се налази рак. Патолог посвећује посебну пажњу ивици жлезде тако што га перфорира под микроскопом. Ако се тумор примећује "уздизање" у односу на преплетено подручје, то значи да је скалпел хирурга пресекао тумор током операције, остављајући тумор иза лешева тела пацијента.
Присуство позитивне маргине може бити мање или више озбиљно зависно од Глеасоновог резултата и степена позитивних маргина. Преко одбора, просечан ризик од будућег релапса карцинома код мушкараца са позитивним маргинама износи око 50%. Међутим, када је резултат Глеасон већи или ако су позитивне маргине обимне, ризик од будућег релапса може се приближити 100%.
Даљи третман када су маргине позитивне
Одлучивање о даљем лечењу након операције када су маргине позитивне може бити изазовно. Једна од опција је једноставно посматрати ситуацију, уз пажљиво праћење нивоа ПСА. Овај приступ је атрактивнији када је Глеасон резултат мањи и мање обимне позитивне марже су присутне.
Мушкарци који остану у ремисији могу у потпуности избјећи нежељене ефекте везане за третман. Такође, у овој ери технологије која се брзо напредује, мушкарци који пролазе кроз одложени третман за растућу ПСА годину низ пут, може деде у доба побољшане терапије која је мање токсична и ефикаснија.
За мушкарце који одлуче да прате посматрање, мониторинг ПСА треба да се изводи ултразвучном технологијом. Затим, ако се ПСА узди, третман се може покренути у врло раној фази, када је ПСА и даље мања од 0,1. Стопа излечења је свакако најбоља када се третман започиње на нижим нивоима ПСА.
Када су хируршке маргине позитивне, неколико студија показују да ће непосредна радијација на фосату простате смањити стопе рецидива и може мало побољшати десетогодишњу стопу преживљавања. Међутим, пошто ће само 50% мушкараца поновити, чекање доказа о порасту ПСА пре почетка зрачења може бити разумна алтернатива. Генерално, процес праћења састоји се од провере ПСА сваких 3 мјесеца. Радијација се започиње ако ПСА порасте изнад 0,1 или 0,2.
Радиација је најчешћи третман за управљање локалним релапса након операције. Иако је зрачење често дјелотворно, потребно је размотрити могућност микроскопских метастаза ван фосфата простате у другој области тела. Радиација само на фосу неће бити куративна ако се болест шири. Нажалост, коначна одлука о присуству или одсуству микроскопских метастаза никада не може бити сигурна. Ниједна технологија доследно не открива микроскопске болести са 100 постотном прецизношћу.
Искусни професионалци су научили кроз искуство да ће микроскопске метастазе вероватно бити присутне када је Глеасон резултат висок, а када су позитивне хируршке маргине опсежније. У овим ситуацијама поље зрачења треба вероватно проширити како би се покрили лимфни чворови. Такође се препоручује хормонска терапија са Лупроном.
Вишеструки позитивни маргини
Мониторинг карцинома простате без непосредног третмана није прикладан за мушкарце који имају више позитивних маргина. Више маргина обично значи да је првобитни рак био велики и висок степен. Програм праћења у овој ситуацији је неприкладан, јер се агресивни карцином скоро увек поновити. Одложено лијечење једноставно омогућава више времена да се рак расте и шири.
Мушкарци са вишеструким позитивним маргинама након операције треба управљати приступом мултимодалног третмана који укључује зрачење, хормонску терапију и евентуално чак и хемотерапију. У основи, време је да направимо агресивне, коначне напоре да излечимо болест. Постоје значајне варијације међу стручњацима у погледу тачног протокола који се препоручује. Међутим, уопштено говорећи, програми третмана имају тенденцију да имитирају начин на који се управља високоризичним, ново-дијагностикованим болестима (погледајте доле). Истражни програми такође разматрају додавање снажнијих хормоналних агенаса као што су Кстанди или Зитига или додавање 4 до 6 циклуса хемотерапије са Такотере-ом како би се утврдило да ли се стопе лечења могу додатно побољшати.
Добро је чекати неколико месеци након операције пре почетка лечења. Ово обезбеђује неко време лечења и надамо се да ћемо омогућити рестаурацију контроле уринарних органа пре почетка лечења. Даље одлагање, у нади да ће се наставити еректилна функција, процес који може захтијевати до двије године, обично није опрезан. Под претпоставком да није било неочекиваних компликација, хормонска терапија са Лупроном и Цасодек-ом је иницирана и настављена 12-18 месеци. Такође се добија консултација са искуством радиотерапије, који има искуство у лечењу карличних лимфних чворова.
Уобичајени савет за мушкарце са вишеструким позитивним маргинама је започињање терапије зрачењем која је усмјерена на фосу простате и карличне лимфне чворове. Карвини чворови су прва скакачица за рак ако се шире. Радијација почиње око 60 дана након иницирања Лупрон-а и Цасодек-а. (Хормонска терапија је повезана са низом потенцијалних нежељених ефеката, од којих се неке могу смањити лековима, дијетом и вежбањем.) Предлажем да сви мушкарци размишљају о читању чланка који сам написао на ову тему.
Након завршетка радијације и хормонске терапије, неопходан је континуирани надзор. Испитивање нивоа тестостерона и ПСА врши се сваке три месеца у трајању од две године, а затим сваких шест месеци у наредне три године. Испитивање тестостерона може се зауставити када се нормални ниво опорави. Сви мушкарци који су имали радијацију, чак и оне који су излечени, требаце доживотни годишњи мониторинг због ризика од секундарних тумора бешике или ректума изазваних радијацијом. Иако су ове врсте тумора ретке, рано откривање води до мање токсичне, ефикасније терапије.