Која је најстрашнија ствар око рака? За многе, шанса је да се канцер након операције вратио. Са најчешћим случајевима рака дебелог црева, дојке, мозга, меланома или плућа, рецимо, ове рецидије су скоро универзално фаталне. Рак простате је, међутим, различит. Можда вам је тешко вјеровати, али мушкарци са опорављеном болешћу чешће умиру од старости него од рака простате.
Рак простате је другачији
Зашто је релапсе карцинома простате толико различито? Неколико разлога. Прво, расте и шири се много спорије од других врста рака. Друго, лекови који инактивирају тестостерон (хормонална блокада) су шокантно ефикасни. Мушкарци иду у ремисију у просјеку 10 година! Али оно што чини канцер простате јединственим је одређени тип протеина који се производи у простате, назван простате специфични антиген, иначе познат као ПСА.
ПСА је невероватно
Иако је мерење количине ПСА у крви на екрану за карцином озбиљно доведено у питање, ПСА је златни стандард за откривање опорављене болести. Заправо, друге врсте рака немају ништа што чак и приступа тачности ПСА. ПСА открива микроскопски рак. Нажалост, други ракови могу се открити само скенирањем, након што се понављајући тумори постају довољно велики да би били видљиви голим оком.
Да би се тумори визуелизовали на скенеру, они морају бити пречника од пола инча и садржати најмање милијарду ћелија рака. Тест ПСА крви, с друге стране, открива понављање са чак 100.000 ћелија.
ПСА дуплирање времена је прецизније него Глеасон Сцоре
Откривање понављања са ПСА у најранији могући фази ствара прилику да одреди озбиљност релапса.
Са поновљеним, секвенцијалним тестирањем ПСА-говора са месечним прикупљањем крви - стопа повећања ПСА може се прецизно одредити. Колико брзо ПСА дубли откривају степен релапса. Ове информације су веома важне јер се релакси са ниским степеном третирају веома различито од рецидива високог степена.
Већина људи је упознат са системом за оцењивање Глеасон-а, најпопуларнијом методологијом за оцењивање карцинома код ново-дијагностификованих мушкараца, односно пре рецидива. Са системом Глеасон, ћелије рака оцењује специјалистички лекар који се зове патолог. Патолог посматра биопсијски примерак под микроскопом и додјељује оцјену рака . Систем Глеасон је најмоћнији прогностички индикатор за оцењивање новог дијагностикованог карцинома простате и има веома важну улогу у одређивању оптималног третмана за ново дијагностификоване мушкарце. Међутим, код поновног рака простате, време дуплирања ПСА лако надмашује тачност резултата Глеасон. Познавање стопе раста рака је најтачнији начин оцењивања агресивности рака, и, на срећу, ПСА ово одређује са неупоредивом прецизношћу.
Када време дуплирања ПСА открије озбиљност релапса, имплементира се стратегија третмана.
Лечење се драстично разликује у зависности од степена релапса, тако да се у наставку говори о оптималном третману за сваки степен релапса.
Низак степен релапса
За дескриптивне сврхе, могу се описати три различита степена релапса: низак, средњи и висок. Познавање степена релапса је основа за избор лечења. Неки рецидиви, на примјер, су толико ниски, да уопће неће бити потребно лијечење. Ово се дешава када ПСА захтева дуплу више од годину дана. Када је дуплирање времена споро, најбољи приступ је да се задржи лечење и настави да прати ПСА сваких три до шест месеци.
Многи од ових пацијената остају без третмана на неодређено вријеме.
Релапсе средњег степена
Када мушкарци имају дуплирање времена које су нешто дуже, рецимо у распону од шест до дванаест месеци, обично ће бити кандидати за неку врсту терапије. Историјски гледано, третман се састојао од слепог снимка зрачења на подручје тела гдје се простата налазила прије његовог уклањања. Подручје које је циљано назива се фосата простате. Понекад ће радијација која се користи на овај начин бити куративна. Студије показују да су стопе лечења најбоље ако се зрачење покрене пре него што ПСА порасте изнад 0,5. Као и многи типови терапије за канцер, раније лечење је почело што боље функционише.
Хормонална терапија
Ако је зрачење неуспешно, хормонска терапија је следећа линија одбране. Најчешћи приступ је одабир агента са дуге листе активних хормоналних агенаса мање или више једнаке ефикасности - Лупрон, Трелстар, Елигард, Фирмагон или Золадек. Ови ињекциони лијекови се обично примјењују као резервна копија ако зрачење не успије контролисати растући ПСА. Ћелије рака простате захтевају да преживи тестостерон, а ти лекови раде спуштањем тестостерона. Ослобађање ћелија рака тестостерона изазива их да умру. Хормонска блокада индукује континуирани ефекат антиканцирања који се одржава у просјеку 10 година, под претпоставком да се третман иницира рано, односно прије појаве метастаза у костима. Трајање контроле болести је много краће ако је канцер простате дозвољен да напредује у кости пре почетка лечења.
Интермитентна терапија
Да би се смањили нежељени ефекти због тога што имају низак ниво тестостерона, често се препоручују периодични третмани. Уобичајени приступ је да администрирају Лупрон шест до осам месеци, а затим да се одморите. Обично ПСА пада на мање од 0,1 у року од шест месеци од почетка терапије. Након што је лек заустављен и његови ефекти се исцуре, тестостерон се полако опоравља и ПСА почиње да расте. Други циклус Лупрона започиње када се ПСА подиже до предвиђеног прага, рецимо између три и шест. Студије показују да овај интермитентни приступ ефикасно контролише карцином као и ако се Лупрон даје континуирано.
Млађи тип хормонске терапије
Понекад блажи, орални облици хормонске терапије као што је Цасодек (бикалутамид), са или без Аводарт (дутестерида), могу заменити Лупрон да смањи нежељене ефекте. Овај тип приступа може бити пожељан, на примјер, код пацијената који су старији или слабији. Најчешћи нежељени ефекти повезани са стандардним ињекционим врстама хормонске терапије - умор, слабост и повећање телесне тежине - имају тенденцију да буду мање озбиљни. Међутим, постоји један нежељени ефекат који је чешћи са растом Цасодек-а дојке. Овај проблем, међутим, може се супротставити пилуле за блокирање естрогена званим Фемара. Алтернативно, умерена доза зрачења која се примењује на подручје дојке пре иницирања Цасодека обично спречава повећање дојке.
Лечење релапса високог раста
Мушкарци са релапсирајућим раком простате чије је вријеме дуплирања ПСА мање од шест месеци суочавају се са још тешком ситуацијом. Уколико се болест не одржава са ефективном терапијом, рак ће се брзо ширити и постати опасан по живот. Овде је најмањи начин терапијског приступа усвајање агресивног плана који се ослања на комбинацију лијекова који се дају истовремено, а то је приступ вишемодалитету. Остатак овог чланка ће се бавити третманом релаксуса високог степена.
Преглед стања
Први корак је коришћење оптималне технологије скенирања како би се утврдило гдје се налази у каросерији канцер. Тренутно, најбољи доступни преглед лимфних чворова (лимфни чворови су обично прва метастаза) су Ц 11 ацетат или Ц 11 холин ПЕТ скенирање. Нажалост, у Сједињеним Државама ове скенере су доступне само на Пхоеник Молецулар или на Клиници Маио. Недавно је нови тип ПЕТ скенирања назван Акум постао доступнији. У току су студије поређења релативне тачности аксума са Ц 11 ПЕТ. Још један, нови тип ПЕТ скенирања назван Галлиум 68 ПСМА, сада улази у клиничка испитивања у различитим центрима широм САД-а.
Поред лимфних чворова, напредовање карцинома простате се често шири на кости. Значај прецизних скенирања за откривање ране болести не може се пренаглашавати. Недавно је технологија костног скенирања знатно побољшана коришћењем нове Ф 18 ПЕТ технологије. Кад год је то могуће, треба користити Ф 18 ПЕТ скенирање костију, а не старију методологију Тецхнисиум 99 . ПЕТ скени за рак простате представљају револуционарни нови развој, што омогућава доктору да примјењује потенцијално куративно зрачење на далеко интелигентнији начин.
Радиатион Плус Лупрон Плус Цасодек
Када је обим болести утврђен прецизним скенирањем, под претпоставком да је број метастаза релативно ограничен, (рецимо не више од пет), први корак је иницирати третман са Лупрон плус Цасодек са планом да га настави најмање године. Генерално, пар месеци након покретања Лупрон-а, зрачење се примјењује на познате метастатске локације (оне које су откривене скенирањем), заједно са даљим "слепо" зрачењем према фосфати простате и "нормалним" карличним лимфним чворовима. Ове области тела се третирају зато што су најчешћа локација за микроскопске болести, па чак и савремени ПЕТ скенови овде не могу открити рак.
Микроскопска болест изван поља зрачења
Студије јасно показују да када је зрачење усмерено на познате локације болести, обично се постиже стерилизација карцинома на тим местима. Дакле, неуспјех у третману обично се односи на мале количине микроскопских болести у другим деловима тела који нису били откривени, упркос најбољој доступној технологији скенирања. Стога, када се бавимо овим опаснијим врстама карцинома простате који имају врло брзо удвостручавање времена, користећи агресивну стратегију која користи системске лекове који имају антиканцер активност током цијелог тијела чини пуно смисла. Као што је раније наведено, терапија антиканцером је најефикаснија када почне са лечењем у ранијој фази, док је болест и даље микроскопска.
Више лекова за уклањање микроскопских болести
Пошто Лупрон и Цасодек могу бити такви интегрални играчи у игри за третман, неки би се могли питати да ли постоје друге врсте ефикасних терапија против терапије. Кад је питање постављено овако, два лекова одмах имају на уму, Зитига и Кстанди. Ови моћни агенси показали су ефикасност против рака чак и када третирају мушкарце чији рак има развијену отпорност на Лупрон! С обзиром на то да су погодни орални агенси са контролним профилом нежељеног ефекта, логично је размислити о замјени Зитига или Кстанди за Цасодек.
Шта о хемиотерапији?
Поред коришћења комбинације лекова, као што је био описан у претходном параграфу, извештаји такође указују на то да додавање хемотерапије лековима под називом Такотере има потенцијал да додатно побољша преживљавање. Иако су такви закључци прелиминарни, студије које оцјењују комбинацију Такотереа са Кстанди или Зитиго показују да овај приступ може бити изводљив.
Закључак
Мушкарци чији се рак простате понови након операције не могу да усвоје приступ третману једној величини. Када је време дуплирања ПСА веома споро, мушкарци се могу сигурно гледати. Када је време дуплирања ПСА нешто брже, зрачење, Лупрон или обоје могу ефикасно да спрече напредовање болести више од једне деценије. Мушкарци са агресивним релапсима који су сигнализирали веома брзо вријеме дуплирања ПСА-а треба снажно узети у обзир брзу иницијацију вишеструких терапија у комбинацији.
> Извори:
> Кисхан АУ и сар. Клинички резултати код пацијената са Глеасоновим резултатом 9-10 аденокарцинома простате третираних радиотерапијом или радикалном простатектомијом: Вишестуристичка компаративна анализа. Европска урологија . 71,5: 766, 2017.
> Набид А и сар. Трајање терапије депривације андрогеном у високоризичном раку простате: рандомизирани сустав. Часопис за клиничку онкологију. 31.18 суппл: ЛБА4510, 2013.
> Сандблом Г ет ал. Поситронска емисиона томографија са Ц11-ацетатом за детекцију тумора и локализацију код пацијената са релапса специфичним за простате, после радикалне простатектомије. Урологија . 67,5: 996, 2006.
> Сцхолз М ет ал. Ретроспективна евалуација гм-цсф-а, циклофосфамида са ниским дозама и целекоксиба на време удвостручавања пса (дт) код мушкараца с канцером простате и псе-релапсе после операције или зрачења. Часопис за клиничку онкологију . 28.10 суппл: абстр е15061, 2010.