Транскутани пејсинг је тежи него што изгледа.
Једна од највећих необичности у хитном лечењу симптоматске брадикардије је склоност да прескочите администрацију атропина и скочите директно на спољашњи пејсинг. То је заједнички избор међу болничарима . Размишљање је да атропин узрокује такву повећану потражњу кисеоника да ставља непотребни стрес на срчани мишић и може довести до инфаркта миокарда .
Уместо тога, размишља се, користите транскутан пејсинг да повећате брзину срца без болова дејства атропина.
Без уласка у расправу о томе да ли је то одговарајући избор или не, важно је препознати замке употребе вањског транскутаног пејсинга. Далеко је од панацее. То је поступак високе оштрине, ниске фреквенције који доноси више од свог учешћа у конфузији у хитним случајевима. Да би се пацијент у симптоматичној брадикардији правилно усредсредио, мора се уверити да потпуно разуме механику и клиничку употребу спољашњег транскутаног пејсмејкера.
Историја пејсинга
Пре свега, пејсмејкери су били дуго колико и људско срце које је било у близини. Долази са сопственим природним пејсмејкерима , а свака ћелија срчаног мишића може испунити ову улогу уколико је потребно - али употреба електричне енергије за покретање срчане контракције је око крајем 1700-их, иако на жабама.
Терапијски пејсмејкери погодили су клиничку сцену средином 1900-их и од тада постају све мањи и паметнији. Имплантабилни пејсмејкери који се користе за пацијенте са хроничним срчаним аритмијама. Коришћење транскутаних спољашњих пејсмејкера које користе електроде уграђене у лепљиве закрпе су коришћене у болници и ван ње од 1985. године.
Машина
Постоји неколико брендова и модела транскутаних спољних пејсмејкера, али они прате исти основни дизајн. Кардијални монитор који је способан за барем основни, непрекидни електрокардиограм са једним погледом (ЕКГ) упарен је са пејсмејкером који долази са две електроде. Електроде су обично уграђене у једнократну употребу, прегелиране лепкове. У већини модерних модела, део пејсмејкера и јастучићи се двоструко повећавају као дефибрилатор .
Већина њих такође долази са штампачем за снимање пацијентовог ЕКГ ритма и било каквих покушаја да се темпо или дефибрилација. Многи уређаји су способни за други витални мониторинг сигнала, као што су неинвазивни крвни притисак (НИБП), пулзна оксиметрија , ендоприлна капнографија итд. Постоје неки трикови које можемо да урадимо користећи ове друге виталне знакове како бисмо идентификовали правилан пејсинг. Више о томе касније.
Транскутани пејсмејкери имају две варијабле које контролор мора контролисати: јачину електричног импулса и брзину импулса у минути. Стопа је прилично јасна. Ово је лечење симптоматске брадикардије, тако да је подешавање брзине брже од аритмије пацијента. Обично пуцамо на број око 80 минута. Ово се разликује по локалном нивоу, па будите сигурни да ћете код свог здравственог директора проверити смернице о правилној брзини пејсинга.
Електрична импулсна сила се мери у милијамперима ( миллиампс за оне који знају). Потребна је минимална количина енергије да би се пробио праг пацијента како би се покренула контракција. Тај праг је различит за сваког пацијента, а најчешћа грешка у коришћењу транскутаног пејсмејкера не успева да извуче довољно енергије. Да би ствари биле још компликованије, постоје различити прагови за путеве проводења срца и стварног срчаног мишића, што значи да је могуће да ЕКГ изгледа како ради пејсмејкер, али срчани мишић заправо не одговара.
Прикључивање уређаја
Сваки модел је другачији и важно је да сваки неговатељ проводи вријеме да се упозна са уређајем коју ће користити на терену. Како се каже, поступци су веома слични код више брендова.
Плажне подлоге морају бити причвршћене заједно са електродама за праћење. Када су транскутани пејсмејкери и дефибрилатори били одвојени уређаји, пацер подлоге су морале бити постављене са пута дефибрилаторских лопатица у случају срчане акције, легитимног забринутости када се игра с пацијентовим системом срчаног проводења. Сада када већина транскутаних пејсмејкера двоструко долази до дефибрилатора, закрпе су често постављене на обе намене. Поново следите упутства произвођача.
Пацијент мора бити прикључен на срчани монитор. То је важно. За оне који су упознати са начином рада већине ручних кардијалних дефибрилатора, честа је грешка у претпоставци да ће електроде пацемакер-а (пацер падс) моћи да прате срчани ритам пацијента. Тако функционишу дефибрилатори, али дефибрилатори испоручују један шок, а затим се враћају на праћење ритма. Транскутани пејсмејкер континуирано даје импулсе и нема стварно шансу да надгледа било шта кроз пацер подлоге.
Уверите се да је ЕЦГ монитор подешен тако да прочита олово преко електрода за надгледање, а не преко пацера. Пошто комбиновани дефибрилатор / пејсмејкер користи исте закрпе за оба електрична терапија, врло је лако поставити ово погрешно. Ако је подешено да прочита подлоге, многи уређаји једноставно неће радити када се печате.
Пацинг а Патиент
Када се уређај исправно примени и активира, потражите пајкерске шиљке у траговима ЕКГ-а. Једном када то имамо, време је да паце пацијента:
- Подесите брзину до жељених откуцаја у минути. Већина уређаја подразумева брзину између 70-80, али стопу се подешава од стране неговатеља.
- Повећајте ниво енергије док импулси не покрену КРС комплекс, што је познато као хватање . ЕКГ монитор ће показати чврсти конус за сваки импулс и када се сваки клап одмах прати комплексом КРС, постиже се снимање (види слику изнад).
- Осетите радијални пулс. За сваки КРС комплекс мора бити радијални импулс, или ова ствар не помаже. Ако пацијент не перфузира радијални пулс, крвни притисак је и даље сувише низак да би био одржив.
- Напуните енергију од 10 милијара прошле тачке заузимања. Ово смањује вјероватноћу губитка хватања у будућности.
Када пејсмејкер ради и стање болесника се побољшава, размотрите седацију. Ова ствар боли као луда. Биће пуно скрининга скелетних мишића на грудном зиду са сваким импулсом. Пацијент може то толерисати неколико минута, али не предуго. Ако се ово примени на терену, пацијент мора да се превезава у болницу пре него што нешто инвазивни (и мање болан) може заменити транскутан пејсмејкер.
Питање транскутаног пејсинга
Три речи: Снимите! Снимајте! Снимајте! Најчешћа грешка у којој сам био присутан у ванболничкој транскутаној пејсмејкерској апликацији је неуспјех у хватању. Највећи разлог је погрешно читање ЕКГ-а и вјеровање да је дошло до хапшења.
Када се пикерски шиљци удари непосредно пре КРС комплекса, може се видети да уређај помаже (види слику изнад). Постоји неколико индикатора који би избегли ову грешку:
- Упоредите пре-темпирани ритам са оним што сматра заштитник "темпираним" ритмом. Истинско хватање ће показати другачију формацију КРС комплекса јер је фокус импулса долазио са другачијег места (огроман патцх на грудима који је велики као срце уместо неке прецизне локације дуж пута провођења срчане проводљивости). Ако се формирање КРС-а није промијенило, снимање је мало вероватно.
- Ако су пикерски шиљци већи од КРС комплекса, још нисмо успели да снимимо. На слици изнад, постоје три шиљака, али само два КРС комплекса у делу траке без хватања.
- Ако су пикерски шиљци на варијабилним растојањима од КРС комплекса, нема заузимања.
- Ако је енергија испод одраслог пацијента мања од 40 милијума, мало је вјероватно да се може догодити снимање. Већина пацијената има праг изнад овог нивоа. Окрени га. Већина уређаја повећава енергију у корацима од пет или десет милијара.
КРС за сваки клизач; еурека! Имамо хватање!
Не тако брзо ... да ли имамо пулс с тим? Електрично снимање је идентификовано на ЕКГ, али физичко хватање се процјењује путем виталних знакова. Друга најчешћа грешка коју видим јесте неуспех да се потврди физичко хватање. Потражите ове знакове:
- Радијални импулс за сваки КРС је најбољи показатељ. Ово говори неговатељима да свака срчана контракција постиже систолни крвни притисак од најмање 80-90 ммХг.
- Хаковање за тешке пацијенте је да посматра талас пулсе оксиметрије. Ако се таласни сигнал подудара са КРС брзином - што мора бити стопа подешена на уређају, или ми стварно немамо снимање - онда знамо да срце уговара са сваким КРС-ом. Узмите крвни притисак да бисте видели да ли је притисак одржив. Ако је ниско, течни болус може помоћи у исправљању проблема. Обавезно се обратите медицинском смеру.
Избегавајте употребу пулса каротида као показатеља физичког заузимања. Контракције скелетних мишића које долазе са транскутаним пејсингима стварно је тешко идентификовати каротидне импулсе. Они су ту, али можда не тако брзо као пацер, што је разлог зашто пулс проверите на првом месту.
На крају, лечите бол. Постоји барем један примјер пацијента који одржава опекотине из пацер плочица, а пацијенти се скоро универзално жале на бол због стимулације скелетних мишића с транскутаним пејсингом.
> Извори:
> Боцка, Ј. (1989). Спољни транскутани пејсмејкери. Анали ургентне медицине , 18 (12), 1280-1286. дои: 10.1016 / с0196-0644 (89) 80259-8
> Мусцхарт, Кс. (2014). Бурнс бити жив: компликација транскутане срчане стимулације. Цритицал Царе , 18 (6). дои: 10.1186 / с13054-014-0622-к