Атропин или Пацинг?
У већини болница са хитним медицинским услугама широм Сједињених Држава постоје две могућности за директан третман симптоматске брадикардије доступне парамедицима : транскутани пејсинг (ТЦП) или интравенозна примена атропин сулфата. У многим системима постоји расправа о томе који је модалитет лечења пожељан. Ово је сјајан пример начина на који се лекови засновани на доказима ослобађају између третмана за неке услове засноване на гомилу података који се развијају на једној страни дебате или на другу.
Симптоматска брадикардија
Брадикардија (споро срчани удар) типично се дефинише као брзина пулсирања мање од 50 откуцаја у минути (БПМ). Ми смо забринути када пацијент са брадикардијом има симптоме који могу бити узроковани спорости пулсног пулс-или-пацијент има симптоме који су узроковани истим стварима која узрокује брадикардију. У сваком случају, за пацијента се каже да има симптоматску брадикардију. Симптоми који прате брадикардију и који се сматрају значајним укључују:
- Хипотензија (низак крвни притисак)
- Бол у грудима
- Кратак дах
- Вртоглавица
- Синкопа
- Конфузија
Неки људи, посебно спортисти издржљивости, могу имати почетна срчана оптерећења која су спорија од 50 БПМ а док је то технички брадикардија, долази без симптома (асимптоматски).
Нестабилна или стабилна симптоматска брадикардија
Ови симптоми могу бити подељени у две категорије: хемодинамски нестабилни у односу на хемодинамски стабилан. Хемодинамички нестабилне брадикардије односе се на оне који доводе до губитка перфузије и праћени су хипотензијом или симптомима који показују недостатак перфузије мозга (вртоглавица, синкопа и конфузија).
Обично су ови симптоми резултат брадикардије, тако да поправљање брадикардије може ријешити симптоме.
Бола у грудима и недостатак ваздуха могу пратити или хемодинамички стабилну или нестабилну брадикардију. Код нестабилне брадикардије, недостатак перфузије може бити узрок болова у грудима или диспнеја.
Код стабилне брадикардије, други услови срца могу довести до симптома и брадикардије. Неки хитни медицински системи сматрају да је брадикардија стабилна ако су једини пратећи симптоми бол у грудима или недостатак ваздуха. Други системи сматрају да је нестабилна. Парамедици треба увек да прате своје локалне протоколе.
Атриовентрикуларни блок (АВБ)
Неке брадикардије могу бити резултат лоше проводљивости кроз атриовентрикуларни (АВ) чвор , који преноси импулс који говори срцу да се с атрија (двије двије коморе) договори са коморама (доње двије коморе). АВ чвор обезбеђује слабу паузу у проводењу импулса како би се временом омогућило да се крв стисне из атрије и потпуно попуни вентрикле. После паузе, импулс се шаље низ Бундле Његове и на влакна Пуркиње , где узрокује да се вентрикле закључи и потисне крв у артерије (импулс). Срчани блокови (други израз за АВБ) долазе у три степена.
Први степен АВБ једноставно повећава природну паузу коју би требало да створи АВ чвор. Први степен АВБ нема много, ако га има, ефекта на срчану фреквенцију. Стопа у овом случају и даље поставља синусни чвор смјештен у левом атријуму.
Већина блокова првог степена сматра се безопасним.
Постоје два типа АВБ:
- Други степен типа И (такође познат као Венцкебацх ) је прогресивно успоравање проводљивости кроз АВ чвор док импулс не прође кроз атриј до вентрикула. Када се то деси, проводјење почиње брже, а затим се прогресивно успорава. Ако се пулсирани импулси дешавају довољно често, то може смањити БПМ на мање од 50. На пример, ако пацијент има АВБ другог степена АВБ и сваки трећи утјецај срца не дође, али синусни чвор шаље 70 импулса у минути, резултујућа брзина пулсирања износиће 46 минута.
- Други степен Тип ИИ није прогресиван као тип И, али и даље резултира неким импулсима који се не проводе кроз АВ чвор и пропуштени утисак. Пропуштени откуцаји могу се десити у облику или на случајан начин. У сваком случају, губитак довољних откуцаја у минути може довести до пулсирања мање од 50 БПМ и биће сматрана брадикардијом.
АВБ трећег степена (такође назван комплетан АВБ или комплетан срчани блок ) се јавља када се углавном не јављају импулси који би могли да прођу кроз АВ чвор. У овом случају, атријум ће ударити у бубањ синусног чвора, али ће коморе учинити своје. Коморе, које немају бржи пејсмејкер, биће негде између 20-40 БПМ, довољно довољно споро да се сматрају брадикардијом. Упркос томе што се назива комплетан блок, током АВБ трећег степена, можда постоји и проводљивост кроз АВ чвор. Ако је проводјење сувише споро, вентрикула неће чекати да види да ли нешто пролази и понашати се исто као и ако би провод био потпуно блокиран. Ова нијанса је веома важна када се расправља да ли ће или не покушати атропин у потпуности за комплетне блокаде срца.
Лечење симптоматске брадикардије
Стабилна брадикардија се бави третирањем основног узрока брадикардије. Ако је то повезано са акутним инфарктом миокарда (АМИ), лечење АМИ-а треба да има позитиван ефекат на брадикардију. Ако је то повезано са лековима, помажу вам уклањање или прилагођавање лека.
Нестабилна брадикардија треба директно третирати. Лијева нездрављена, хемодинамски нестабилна брадикардија може спирале ван контроле - недостатак перфузије може даље утицати на пролаз крви. Смањена перфузија у мозгу може довести до капи, вртоглавице или конфузије.
Постоје три начина за лечење нестабилне симптоматске брадикардије: повећати крвни притисак (и самим тим и перфузију) повећавајући волумен течности у кардиоваскуларном систему, ограничавајући периферне крвне судове да притисну крв у виталне органе или повећавају откуцај срца. Најуспешнији третман користи комбинацију свих три.
Болус инфузије ИВ инфекције може помоћи у повећању крвног притиска и побољшању перфузије. Симпатхомиметиц лекови, као што је допамин, могу помоћи да се крв уклони са периферије и фокусира притисак на срце, посебно у мозак и срце. Симпатомиметски лекови такође могу помоћи у повећању срчане фреквенције, што је најразличитији третман. У већини случајева значајно повећање срчаног удара долази само од давања атропин сулфата или терапеутског пејсинга.
А сада, дебату.
Атропин или транскутани пејсинг
Америчко удружење за срце препоручује атропин сулфат као прву линију лијечења симптоматске брадикардије, без обзира да ли је то због АВБ или не. Овде се улази нијансе комплетних блокова срца. Углавном се мисли да док атропин побољшава проводљивост кроз АВ чвор, неће учинити ништа за прави комплетан срчани блок.
Од тренутка када је транскутани пејсинг (способност привременог наношења електро-пејсмејкера споља користећи лепљиве закрпе на грудима и / или назад) постали доступни лекарима на терену, употреба атропина је почела да се доводи у питање. Постоји неколико разлога. Најчешћи разлог је то што атропин повећава употребу кисеоника у срчаном мишићу, што би могло погоршати АМИ. Други најчешћи разлог је да атропин не утиче на комплетне блокаде срца.
Међутим, ни један од тих разлога није подложан контроли. Нема објављених доказа да атропин, када се примењује за симптоматску брадикардију, погоршава инфаркт миокарда. Такође, комплетан АВБ је изузетно ретко стање које се релативно лако може идентификовати путем ЕКГ-а. Чак и ако је трећи степен АВБ погрешно идентифициран или нејасан, а атропин се примењује, у најгорем случају неће доћи до промјене у срчане фреквенце, ау најбољем случају ће се побољшати.
Невољност употребе атропина погоршава се уверењем да се транскутани пејсинг може лако применити у предшколском окружењу и да је то бенигни третман са малим нежељеним ефектима. У пракси, ТЦП често неправилно примењују медицински лекари, а пацијенти увек немају позитивне резултате чак и када парамедицина верује да је пејсмејкер "ухватио" (што резултира вентрикуларном контракцијом и импулсом за сваки импулс). Коришћење ТЦП-а је високо-оштра, ниско-фреквентна вештина са значајним потенцијалом за неправилно коришћење.
Боттом Лине: Медицине Бефоре Едисон
У мнемоничком тешком пољу хитних медицинских услуга, ова дебата се често описује као да ли да користите Едисон (струја) или медицину (атропин) у лечењу нестабилне брадикардије. Слична дискусија - без расправе - не постоји у томе да ли користити Едисон или медицину за нестабилну тахикардију.
Најбоља ствар коју треба запамтити јесте да пратите Америчко удружење за срце и да покушате атропин. Докази сугеришу да то неће штетити пацијента. Ако атропин иде на посао, обично ради у року од тренутка администрације. Ако, две дозе и две минуте касније, атропин није урадио трик, онда је вријеме да пређете на ТЦП.
> Извори:
> Бради ВЈ Јр., Харриган РА. Дијагноза и управљање брадикардијом и атриовентрикуларним блоком повезаним са акутном коронарном исхемијом. Емерг Мед Цлин Нортх Ам . 2001 мај; 19 (2): 371-84, ки-кии. Прегледајте.
> Бради ВЈ, Сварт Г, ДеБехнке ДЈ, Ма ОЈ, Ауфдерхеиде ТП. Ефикасност атропина у лечењу хемодинамски нестабилне брадикардије и атриовентрикуларног блока: прелиминарни и хитни разлози. Ресусцитатион . 1999 Јун; 41 (1): 47-55.
> Моррисон Љ, Лонг Ј, Вермеулен М, Сцхвартз Б, Савадски Б, Франк Ј, Цамерон Б, Бургесс Р, Схиелд Ј, Баглеи П, Маусз В, Бревер ЈЕ, Дориан П. Рандомизовано контролисано испитивање изводљивости у поређењу безбедности и ефикасности прехоспитални пејсинг против конвенционалног третмана: 'ПреПАЦЕ'. Ресусцитатион . 2008 Мар; 76 (3): 341-9. Епуб 2007 окт. 22.
> Схербино Ј, Вербеек ПР, МацДоналд РД, Савадски БВ, МцДоналд АЦ, Моррисон Љ. Прехоспитални транскутани срчани пејсинг за симптоматску брадикардију или брадиасистолни срчани застој: систематски преглед. Ресусцитатион . 2006 Ауг; 70 (2): 193-200. Епуб 2006 Јун 30. Преглед.
> Сварт Г, Бради ВЈ Јр., ДеБехнке ДЈ, МА ОЈ, Ауфдерхеиде ТП. Акутни инфаркт миокарда компликован хемодинамски нестабилном брадиаритмијом: прехоспитални и ЕД третман са атропином. Ам Ј Емерг Мед . 1999 Нов; 17 (7): 647-52.