Сваке године на годишњем састанку Америчког удружења за урологију (АУА) 15.000 уролога из целог света присуствује својим најновијим налазима из текућих медицинских истраживања и дели најновије открице у управљању раком простате. Догађај у мају 2017. открио је напредак у набављању алтернатива 12-жестој биопсији насумичне иглице простате.
Овде ћемо размотрити две од ових нових алтернатива - ОПКО 4к крвни тест и 3Т мултипараметријски МРИ (МП-МРИ). Обоје ефикасно смањују потребу за кориштењем 12-жилне случајне биопсије.
Више од милион људи пролази кроз биопсију са 12 језгара сваке године. Ова процедура доводи до озбиљних инфекција, импотенције и других компликација. Најгоре од свега, резултира непотребном дијагнозом рака простате рака 6 за више од 100.000 мушкараца годишње; у протеклих 10 година, стручњаци су сазнали да Граде 6 никада не треба сматрати раком , јер нема метастатски потенцијал. Ипак, након дијагнозе шестог разреда - скоро увек као резултат 12-жилне случајне биопсије - изнад 50.000 мушкараца годишње подвргавају радикалној хирургији или зрачењу како би се ово суштински нешкодљиво стање третирало. Лако је видјети зашто су алтернативе биопсији са 12 језгара корисне и узбудљиве.
Предности једноставног теста крви
У презентацији на АУА 2017. др. Степхен Фреедланд из Цедарс Синаи у Лос Ангелесу разговарао је о способности теста крви ОПКО 4К да предвиде клинички значајан карцином простате (ЦСЦ). Ово је дефинисано као Глеасон 7 или већи канцер простате , врста карцинома простате који треба третирати.
Он и његови истражитељи упоређивали су ОПКО тест са стандардним ПСА алгоритмом побољшаним другим важним предиктивним факторима као што су пацијентова доба и дигитални ректални испит.
На суђењу је учествовало 366 мушкараца, а ОПКО тест је показан како би постигао статистички значајно побољшање у тачности над ПСА алгоритмом за предвиђање ЦСЦ. Испитивање је такође било исправно код мушкараца Афричке Америке (популација са највећом учесталошћу рака простате у свету). Пошто је то једноставан тест крви, ОПКО је логичан први корак за процену неадеквованих мушкараца са ПСА нивоима изнад нормалне границе за њихову узраст.
Напредак у простате Имагинг
Историјски гледано, скенирање простате је било ужасно нетачно. Чак и сада, скенирање је тако ново да се дијагноза рака простате још увек ослања на биопсију са 12 језгара. Због тога је снимање једна од најтоплијих и најбрже развијених области истраживања карцинома простате.
Постоји неколико револуционарних аспеката за снимање са мултипараметријским МРИ (МП-МРИ):
- МП-МРИ, а не случајна биопсија, може бити први дијагностички корак. Скенирање у центру изврсности је много тачније од случајне биопсије ради откривања клинички значајног рака простате.
- Ако скенирање открије абнормалност, биопсије иглица могу бити усмерене директно на потенцијални тумор користећи ограничени број циљаних биопсија. Ако је рак присутан, подаци о Глеасоновом нивоу су прецизнији.
- Одређивање стадијума рака је далеко прецизније. На примјер, инвазија рака на семиналну везику (изван жлезда) је много лакше детектовати МП-МРИ него случајном биопсијом.
- Мушкарци са малокалибарским раком, који су одлучили да надгледају своју ситуацију активним надзором, имају алтернативу коришћења МП-МРИ уместо да праве 12-жилне случајне биопсије на редовној и континуираној основи.
Један од најважнијих открића у области приказивања простате је био развој јединственог система за квантификацију абнормалних тачака (иначе познатих као "лезије"). Најпопуларнији, Репортинг и Дата Систем (ПИ-РАДС) Простате Имагинг Репорт, оцењује лезије на скали од један до пет. Пацијенти би требали схватити да је овај систем нов, а доктори који читају ове скенере и даље учимо како користити ПИ-РАДС у највећој мери.
Доктори Петер Пинто и Петер Цхоике из Националног института за рак извјештавају о тачности ПИ-РАДС-а за откривање клинички значајног карцинома простате (ЦСЦ), што је опет дефинисано као Глеасон 7 или више. Они су проценили 339 пацијената који су прошли МП-МРИ. Абнормалне лезије су даље процењене обављањем циљане биопсије. Када су биопсије ПИ-РАДС нивоа 5 биле биопсиране, ЦСЦ је дијагностификован 72 процента времена. Међутим, само 22% ПИ-РАДС 4 лезија, 12% ПИ-РАДС 3 лезија и 10% ПИ-РАДС 2 лезија показале су ЦСЦ.
На основу ових информација добијених од водећег центра изврсности, логично је размислити о извођењу циљане биопсије за мушкарце који имају ПИ-РАДС 4 и 5 лезије и једноставно надзиру мушкарце тако што понављају МП-МРИ за 6 до 12 мјесеци ако ПИ -РАДС 1, 2 или 3 лезија је откривен.
Колико су то тачне скенери?
Према додатним истраживањима у ПИ-РАДС систему за читање МП-МРИ, које је написао др. Гералд Андриоле и други, тачно додељивање ПИ-РАДС-а од стране обучених радиолога захтијева урођени таленат, а не само искуство. Прецизни резултати не зависе само од дугог искуства са скенирањем читања. У овој студији истраживачи су погледали тачност читања ПИ-РАДС-а од четири радиолога различитог искуства и открили да тачност није побољшана већим искуством.
У овој студији коришћена је циљана биопсија за мерење тачности када је радиолог додијелио ПИ-РАДС ниво 4 или 5 лезије, било да је биопсија показала Глеасон резултат од 7 или више. У студији су слике за ове пацијенте биле де-идентификоване, а потом их учитавала слепа трећа особа. Радиологи су, стога, самостално тумачили све простате МРИ. "Погрешно" прочитано је дефинисано као додељивање ПИ-РАДС 4 или 5 уз помоћ биопсије која је показала или Глеасон 6, или без икаквог рака. Друга "погрешна" прочитана је била задатак ПИ-РАДС 1, 2 или 3 када је резултат биопсије био Глеасон 7 или више.
Тачност прегледа доктора кретала се од 56% до 75%, а прецизнији налази нису били у корелацији са дужином лекарског искуства који читају МП-МРИ. Дакле, шта ово значи за пацијента? Испоставило се да је компилација тумачења свих четири радиолога дала најтачније резултате. Ово указује на то да консензусно тумачење МРИ простате може бити начин за побољшање предиктивне тачности.
Који утицаји имају нивои тестостерона на скенирање?
Сада када МП-МРИ постаје све популарнији, појавио се још једно важно питање: "Како мали нивои тестостерона утичу на тачност МП-МРИ скенирања?" Ово је критично питање. Како мушкарци старају, њихови нивои тестостерона често опадају. Како је снижење тестостерона добро познато као антиантрациони ефекат, како би ти низак ниво тестостерона могао да утиче на МП-МРИ?
Још једна студија, такође пореклом из Националног института за рак, анализирала је 522 хипогонадалног пацијента. Њихов средњи ПСА био је 6,66, а средњи тестостерон био је 171. Ови 522 мушкарци упоређени су са још једној, много већој групи мушкараца чији је средњи тестостерон био 311. Испоставља се да су резултати слике између две групе слични, иако је био нешто нижи стопа детекције клинички значајног карцинома код хипогонадалних мушкараца (28,8% наспрам 37%). Међутим, степен детекције када је извршена циљана биопсија била је слична (40,4% у односу на 43,6%).
Од 522 мушкараца, 78 је лијечено операцијом. Коначни извештаји о патологији код ових 78 пацијената (у поређењу са другом групом лечених мушкараца са нормалним тестостероном) показују већу стопу побољшања резултата Глеасон-а (22,2 процента наспрам 12,5 процената), чешће инвазије семиналне вестице (11,1 процената наспрам 6,0 процента) и чешће инвазије лимфних чворова (11,1% наспрам 7,5%). На основу ових резултата студије, ниски нивои тестостерона требало би да доведу до тога да лекари буду мало бољи од повољних налаза пријављених на МП-МРИ.
Друга студија са Универзитета Калифорнија, Сан Франциско је проценила колико добро ПИ-РАДС предвиђа откривање патолога након операције (вероватно код мушкараца са нормалним тестостероном). У овој студији од 121 пацијента, истраживачи су погледали како добро ПИ-РАДС предвиђа појаву или високог Глеасон скора (4 + 3 = 7 или више) или ширење рака изван капсуле простате. МП-МРИ пре операције показује да је 69 од 73 пацијента са негативном патологијом имало или ПИ-РАДС 4 или 5. Иако су аутори закључили да је ПИ-РАДС резултат од 4 или 5 веома осетљив за откривање и предвиђање негативних патологија, ПИ-РАДС 4 или 5 превише предвиђа негативну патологију до неке мере. На пример, од свих мушкараца са ПИ-РАДС 4 или 5 пре операције, пронађено је да само две трећине имају негативну патологију.
МП-МРИ такође нуди значајну предност над 12-жилном случајном биопсијом за мушкарце на активном надзору - све више пожељним начином за управљање раком простате 6 степена. Савремена истраживања су закључила да Граде 6 нема метастатски потенцијал. Другим ријечима, не може се ширити и није стварно рак. Активно надгледање омогућава мушкарцима да безбедно одлече хирургију или зрачење већ дуги низ година.
Активни надзор и рак простате рака 6
Ако је тачно да мушкарци у активном посматрачком надзору не би требали бити забринути за ниво 6, стварна брига је могућност да се задржи ниво рака 7 или виши који је недостајао почетном случајном биопсијом. Студије показују да случајна биопсија пропусти болести вишег степена 25 посто времена. Студија из УЦСФ-а, наведено горе, је објавила да МП-МРИ детектује Глеасон 4 + 3 = 7 или више 95 процената времена. Очигледно, ова студија подржава претпоставку да мушкарци са Глеасоном 6 који размишљају о активном надзору требају проћи МП-МРИ како би се осигурало да не постоји ЦСЦ који је пропустио случајна биопсија.
У другој студији, група лекара са седиштем у Анн Арбору у Мичигену такође је размотрила питање праћења МП-МРИ код мушкараца који воде активни надзор. Направили су ретроспективни преглед 225 мушкараца, 209 са Глеасоном 3 + 3 = 6 и 16 са Глеасоном 3 + 4 = 7. Сви су били подвргнути МП-МРИ праћени циљаном биопсијом ако је постојала сумњива лезија. Резултати показују да би без промене МП-МРИ-а 12 пацијената са болестима вишег степена било промашено и да би се неадекватно стављали у активни надзор. Циљана биопсија показала је да је Глеасон резултат надоградње на Глеасон 4 + 3 = 7 код два пацијента, Глеасон 4 + 4 = 8 код 9 пацијената и Глеасон 4 + 5 = 9 код једног пацијента.
Реч од
12-жилна случајна биопсија, први пут развијена крајем осамдесетих година, била је уједно једини начин за дијагнозу рака простате у раном стадијуму. Међутим, сада знамо да сваке године више од 100.000 људи који имају безопасну болест од 6. разреда дијагнозирају се помоћу случајне биопсије. Ова дијагноза доводи до непотребног лечења у 50.000 мушкараца годишње. Док не сазнамо како смањити страшну терминологију повезану са 6 степеном, најбоља заштита је избегавање насумичне биопсије са 12 језгара иглом. Мушкарци са високим нивоима ПСА требају размислити о тестирању крви ОПКО 4К. Ако резултати тестова указују да је ризик од висококвалитетне болести преко 10 процената, МП-МРИ у центру изврсности био би следећи логични корак.
> Извори:
> Ким, Е, Џоел В, Ануп С, и сар. "МП08-11 ниво искуства радиолога не предвиђа тачност тумачења простате мри за клинички значајан канцер простате: да ли су консензус чита одговор? " Јоурнал оф Урологи 197, бр.4 (2017): е95.
> Мехраливанд, С, Беднарова, С, Схих Ј, ет ал, "МП08-10 ПРОСПЕКТНА ЕВАЛУАЦИЈА СТОПАЊА ОДРЖАВАЊА РАКАТА ИЗВЕШТАВАЊА ПРОСТАТА ЗА ИМОВАЊЕ И ВЕРСИОНА СИСТЕМА ПОДАТАКА 2." Јоурнал оф Урологи 197, бр. 4 (2017): е94-е95.
> Нгуиен, Х, Вестпхален А, Нилоуфар А, ет ал. "ПД65-11 Да ли ПИ-РАДС В2 СЦОРЕС ПРЕДИЦТ АДВЕРСЕ ХИРУРШКА ПАТОЛОГИЈА У РАДИЈСКОЈ ПРОСТАТЕКТОМИ?" Јоурнал оф Урологи 197, бр. 4 (2017): е1270.
> Пуннен, С, Фреедланд С, Поласкик Т, и др. "ПД71-04 НЕЗАВИСНА, МУЛТИ-ИНСТИТУЦИОНАЛНА, ПРОСПЕКТИВНА СТУДИЈА У ЗДРАВСТВЕНОМ СИСТЕМУ ВЕТЕРАНСА ЗДРАВСТВЕНОГ ПОТРОШЊА ПОТВРЂУЈЕ 4КСЦОРЕ ТЕМЕЉНЕ ПРЕДНОСТИ АГРЕСЕТНИХ РАКОВАЊА ПРОСТАТА" . Јоурнал оф Урологи 197, бр. 4 (2017): е1356-е1357.
> Русселл ЦМ, Амир Х. Лебастцхи МЛ, ет ал. "МП08-12 МУЛТИ-ИНСТИТУЦИОНАЛНА ЕВАЛУАЦИЈА МРИ И ФУЗИОНЕ БИОПСИЈЕ У ПОТВРДНУ БИОПСИЈУ ЗА АКТИВНО НАДЗОР." Јоурнал оф Урологи 197, бр. 4 (2017): е95-е96.
> Сугано Д, Сидана А, Цалио Б, и сар. "МП14-07 УТИЦАЈ ХИПОГОНАДИЗМА НА ПРОСТАТЕ ИМАГИНГ И ОДРЖАВАЊЕ РКА". Јоурнал оф Урологи 197, бр. 4 (2017): е164.