Када сам тренирала да будем уролог у осамдесетим годинама, тест ПСА теста који сада користимо за преглед рака простате још није постојао, а проналажење тумора простате углавном је било случајно.
Лекари су се десили на сумњивим грудима док су пробали пацијентову простату помоћу показивачког прста током рутинског прегледа (озлоглашеног дигиталног ректалног прегледа ), или су дијагнозу након симптома евентуално довели човека да заказује заказивање лекара како би сазнао шта није у реду.
Нити један сценарио није био идеалан за хватање рака простате у раној, високо третираној фази.
Пре тридесет година, пола новооткривених случајева укључивало је рак простате који се већ открио другим деловима тела. Најчешћа хирургија рака простате коју сам урадио као уролог је уклањала тестисе пацијената - покушај лијечења напредних карцинома гладујући их тестостероном који тумори користе као гориво.
ПСА Плусес
Појав теста ПСА у деведесетим годинама омогућио нам је широко распрострањење скрининга за рак простате на исти начин на који тражимо висок ниво холестерола као рани показатељ срчаних болести. Милиони људи су тестирани, а резултати су нам помогли да идентификујемо штетне туморе који се могу успешно третирати, као што показује искуство глумца Бен Стиллера.
"Бенцхмарк" ПСА тест у 50. години може указати на животни ризик мушкарца за развој рака простате и помоћи му и његовом љекару да одлучи колико често треба поновити тестове.
Ако је очитавање мање од 0,7 нанограма / милилитер (просек популације за 50-годишњаке), животни ризик од рака простате износи мање од 10 процената, а будући ПСА пројекцији вероватно су потребни сваких пет година. Ако је ниво мањи од 2 нанограма / милилитра у 60. години, ризик од добијања карцинома простате или умирања од ње је само око 2 до 3 процента, а накнадно тестирање ПСА може бити смањено или елиминисано.
ПСА Минусес
Док је тест ПСА вриједан, тешко је савршен . Он мери количину протеина која се назива простате специфични антиген или ПСА, циркулише у крвотоку. ПСА производе ћелије у простате. Иако је повишени ниво ПСА може бити због рака, бројке се могу подићи и другим здравственим стањима, као што су инфекције и бенигно повећање простате који се дешавају као мушкарци. Чак и изненадни, велики ПСА пораст од једног теста до другог - мерење зване ПСА брзина - није поуздан индикатор присуства рака простате.
Поред тога, нема јасног, универзалног "нормалног" ПСА нивоа. Многи мушкарци са високим нивоом ПСА у крви немају уствари рак простате, док неки имају низак ниво ПСА. Такође постоје докази да су нивои ПСА и друге карактеристике ПСА различити у афричко-америчким мушкарцима него код белаца.
Као резултат ове непрецизности, неки мушкарци без потребе пролазе кроз хируршку биопсију своје простате и могу завршити третмани канцера који нису неопходни, док се другим мушкарцима којима је потребно лијечење одмах не дијагностикује.
Проблем предикције
На крају, резултати ПСА сами не могу предвидјети будући курс за рак простате.
Многи тумори простате су ниског ризика, расте врло споро, узрокују мало или без симптома и не захтевају лечење. Остали тумори брзо расте и могу се агресивно ширити на друга подручја тела. Очито смо желели да знамо какву врсту рака има пацијент, тако да можемо да правим препоруке за лечење, али ниво ПСА-а нам не помаже с тим пресудом.
Биопсија простате , која узорак ткива из сумњивих подручја за лабораторијски преглед, може помоћи да се тумори класификују као ниски, средњи или високи ризици користећи рангирање назван Глеасон, али је субјективан и не представља увек стварну агресивност рака.
А тачка доброг теста скрининга је смањити потребу за биопсијама, јер су непријатни, узрокују анксиозност и могу имати нежељене ефекте.
Добра вијест је да су на располагању побољшани тестови за тестирање и други дијагностички алати, што би требало да нам помогне са "раком / не раком" и "успореним / агресивним" детерминацијама. Хајде да погледамо.
Паметнији тестови скрининга
Показало се да је неколико испитивања на тржишту знатно тачније од ПСА теста при откривању присуства или одсуства канцера простате и откривању високоризичних карцинома које треба лијечити. Користе се заједно са - а не умјесто ПСА тестирања, и имају за циљ да помогну пацијентима и доктору да одлуче да ли је потребна биопсија након повишеног резултата теста ПСА.
Тестови крви или урина укључују 4Ксцоре ™ , индекс простате здравља, процену Ми-простате и ЕкоДк® простату (ИнтеллиСцоре). Сваки од њих анализира јединствену комбинацију биомаркера или биолошких индикатора рака. Неки такође мјере ПСА, али на различите начине од стандардног теста. На пример, тест (који још није доступан на тржишту) који се зове ИсоПСА ™ развијен од стране Цлевеланд Цлиниц и Цлевеланд Диагностицс, Инц., тражи дистинктивне промене у молекуларној структури ПСА протеина.
Иако нови тестови скрининга смањују непотребне биопсије, ни Медицаре нити приватне осигураваче тренутно неће платити на рутинској основи (неки превозници могу их покрити на локалним тржиштима) - можда преносе, из својих претходних забринутости да је и тест ПСА много малигних канцера које није требало третирати. Пацијенти могу сносити трошкове, што може бити неколико стотина долара.
Ови тестови су корисни у случајевима када није јасно да ли растући ПСА индикативни за рак, а код пацијената са порастом ПСА и претходно негативном биопсијом.
Боља метода биопсије
За мушкарце са абнормалним резултатима било ког од ових тестова, следећи корак је биопсија. У овом поступку узимамо узорке ткива простате за патолога који ће се испитати под микроскопом да би се утврдило да ли је рак присутан. Ту су и недавни, добродошли напретки.
Да би добили узорке ткива, покренемо серију игала (од 12 до 24) у различите делове жлезде, вођене ултразвучним скенирањем. Овај метод смо користили од осамдесетих. Простата је мала, о величини ораха, тако да ултразвучне слике нам помажу да правилно поставимо игле. Али слике нису довољно детаљне да кажемо сумњивим, потенцијално канцерозним подручјима од нормалног ткива.
Истина је да користимо сцаттерсхот технику, надајући се да ће, уколико је тумор присутан, бар један од игала наићи на њега. Ове случајне биопсије могу пропустити неке штетне туморе, док откривају друге који су безначајни и могу на крају бити третирани непотребно.
Срећом, скривени МРИ скенирање названо мултипараметријским МРИ може разликовати малигно и бенигно ткиво простате.
Било би тешко извршити биопсију док је пацијент унутар МР скенера. Али ми не морамо. Нови софтвер омогућава комбиновање или фузију детаљних мултипараметријских МРИ скенирања са живим ултразвучним сликама у реалном времену које воде водичима за биопсију. Пацијент прво подлеже МР. Радиолог прегледа и истиче сумњиве површине. Касније, у амбулантној амбуланти, уносимо ултразвучну сонду у пацијентов ректум, поред простате.
Софтвер за фузију спаја претходно постојеће ултразвучне МРИ слике и слике. Док померамо ултразвучну сонду око простате, софтвер сходно помера МРИ слику, дајући нам детаљан, 3-Д поглед. Ову спојену слику можемо користити за циљање игле за биопсију на лезију коју желимо да узоркујемо уместо да се шаљемо и надамо се да ћемо наћи нешто. То је као да користите ГПС свој паметни телефон да бисте стигли до одредишта, а не возити без упутстава.
Изазов с оваквим приступом, названом МРИ / трансрецтални ултразвук (ТРУС), биопсија која води фузијом, опет је цена. Скенирање је око 1.500 долара, а осигуравајуће компаније углавном неће платити за пацијенте који имају прву биопсију. Они ће их покрити ако се користе за поновљену биопсију или код пацијената који су претходно били дијагностификовани са раком простате.
Фузиони-вођена биопсија није савршена. Једна студија показала је да недостаје скоро толико тумора простате као и стандардна биопсија. Међутим, код оних које раде, много је вероватно да ће бити клинички безначајне оне које не морају бити третиране. И биопсија вођена фузијом је веома добра у откривању потенцијално агресивних тумора.
Предвиђање агресивних карцинома
Да бисмо још више помогли са том процјеном, постоје нови тестови који могу анализирати ткиво биопсије за знаке високог ризика од рака. Ови геномски тестови - Онцотипе ДКС ® геномска простата, Класификатор рака простате, ПроМарк ® протеомички прогностички тест и Проларис® тест - потражите за нестабилност ДНК која је знак агресивно растућих тумора.
Поред тога, тестови Онцотипе ДКС и ПроМарк могу предвидети да ли се рак високог ризика скрива у другим местима простате, у подручјима која нису узимана узорке са биопсијским игле. (Цлевеланд Цлиниц је помогао да се развије Онцотипе ДКС и учествује у истраживањима која су потврдила Деципхер и ПроМарк.)
Медицаре и неке осигуравајуће компаније покривају трошкове ових предиктивних тестова за пацијенте чији резултати патологије (резултати Глеасон раније поменути) указују на присуство тумора са врло ниским или ниским ризиком. Они обично не плаћају за предиктивно тестирање у случајевима где Глеасон показује показатеље тумора средњег или високог ризика.
Са резултатима ових геномских тестова, доктори и пацијенти могу донијети боље информиране одлуке о томе како се наставити - било непосредно лијечење, као што је хируршко уклањање простате, или активни надзор, што подразумијева периодичне прегледе и поновно оцјењивање статуса карцинома.
Др. Клеин је предсједник Кливленд клинике Глицкман Институт за уролошке и бубрежне болести, програм за урологију бр. 2, рангиран у УС Невс & Ворлд Репорт.
> Извори:
> де Рооиј М, Хамоен ЕХ, Футтерер ЈЈ, и сар. Тачност мултипараметријског МРИ за откривање рака простате: мета-анализа. АЈР Ам Ј Роентгенол . 2014 Феб; 202 (2): 343-51.
> Клеин ЕА, Цооперберг МР, Маги-Галлуззи Ц, ет ал. Анализа 17 гена за предвиђање агресивности рака простате у контексту Глеасон-а оцењује хетерогеност, туморску мултифокалност и биопсију подзаписања. Еур Урол . 2014 Сеп; 66 (3): 550-60.
> Хегде ЈВ, Мулкерн РВ, Паницх ЛП, и др. Мултипараметрични МРИ карцинома простате: ажурирање најсавременијих техника и њихових перформанси у откривању и локализацији рака простате. Ј Магн Резон Имагинг . 2013 мај; 37 (5): 1035-54.
> Бравлеи ОВ, Тхомпсон ИМ Јр, Гронберг Х. Развијање препорука о скринингу рака простате. Ам Соц Цлиниц Онцол Едуц Боок . 2016; 35: е80-7.
> Лоеб С, Каталона ВЈ. Индекс здравља простате: нови тест за откривање рака простате. Тхер Адв Урол . 2014 Апр; 6 (2): 74-7.